“先看病后付费”全面推行难度解读

　　“先看病后付费”?如果真的能实施，那对于老百姓来说，是生命的解救。

　　“原来看病是自己先垫付，看完走医保报销;现在是医院垫付，看完病只用交自己的那部分，其余由医保部门支付给医院。此外，原来住院需要交一大笔押金，现在只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。”

　　这样的好事真的临近了。这就是卫生部推行的“先看病后付费”制度。不过，2月19日，卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉强调称，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”。这不是医改的硬性指标，不能作为行政命令。

　　全面推行尚无时间表

　　“开展先诊疗后付费模式试点”，在2013年又一次被写入卫生部年度工作要点。那么，“先看病后付费”究竟何时才能全面实现?焦雅辉表示，对此无法给出时间表，今年肯定是不可能的。

　　据了解，2009年9月，卫生部委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。患者在门急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待所有诊疗过程结束后再统一结算。这种模式可以明显减少患者排队次数，节约就诊时间，一定程度上改善患者就医体验，受到普遍欢迎。为此，卫生部2010年1月发出《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，要求各地简化门急诊服务流程，积极推行“先诊疗，后结算”模式。

　　据悉，“先看病后付费”实施范围包括：参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人。因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人不在范围内。恶意逃费者会被记入黑名单，取消资格。

　　住院前不用先交押金，没钱了医院也不会给停药。面对医患关系紧张的局面，对于“先看病后付费”这一制度，多数人拍手叫好，在他们看来，这不仅便利患者就医结算，也能缓解紧张的医患关系。

　　据了解，目前，全国20多个省份正对此进行探索。但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

　　公立医疗投入缺位

　　虽然先看病后付费的模式被叫好，但最大阻力还是来自医疗机构，患者恶意欠费逃费是其主要忧虑所在。

　　焦雅辉透露，在当前试点中，虽未出现大面积的恶意欠费逃费，但个别地区还是有患者逃费现象发生。若是没有医保的患者恶意逃费，医院不能获得医保补偿，也无法向患者追讨医疗费用。此外，医保的保障水平也有待进一步提高。医保能报销的比例越高，个人承担的费用越少，出现少量逃费后对医院的影响越小。“现在三种医保统筹层次、筹资水平不同，保障力度不一。从实际报销比例来看，医院垫付资金风险仍较大。”

　　“‘先看病后付费’的说法已经提了很久，但是，由于目前国家对公立医疗的投入缺位和不足，这种提法难以实现。”北大纵横管理咨询集团医药合伙人史立臣表示，目前公立医院还是自负盈亏的“半企业化”性质，纯粹的公益性急剧降低，加之多年来医院都在竞争性地大搞扩建，大搞扩建的前提是大举借贷，公立医院本身已经积重难返，在国家投入缺位或不足的情况下，不可能执行“先看病后付费”，即使以后国家投入不再缺位，有足够的资金支持做这件利国利民的事，但公立医院获得资金后肯定会首先解决的一定是自身借贷问题，而不是执行“先看病后付费”的政策。

　　史立臣告诉记者，现在的试点，必须选择借贷较少或者没有借贷的公立医院，这与区域经济或者区域政策无关，但试点一段时间后，会逐渐消失，因为上述两个主要问题没有解决，“先看病后付费”试点就会流于形式，这样的试点是没有意义的。他同时表示，让“先看病后付费”政策不流于形式还有一个方法，就是专款专用，但是，谁来监管又成为问题。

　　大医院推行难度大

　　昨日(2月19日)的多位老师一致认为，医保制度的完善是实施该制度的基础，到2015年，医保支付的力度将提高到75%，就算有个别患者逃费，医院也能保证基本不亏损。

　　自2011年下半年以来，河北、河南、山东等多地先后推行了“先看病后付费”试点，目前全国已经有20多个省份进行了试点，绝大多数是县级以下及县级的基层医院，而鲜见有大中城市的医院推行这项公共政策。

　　业内人士表示，如果要在县级以上的大医院推行“先看病后付费”模式，没那么容易。一方面是因为医保报销比例低。比如，患者在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低。此外，一部分无医保、无新农合就医者，如外来打工者等低收入自费人群等，无能力归还高额医疗费用。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式推行存在一定的困难。试点城市临沂市人民医院院长尹传贵曾对媒体表示，“先看病后付费”在大医院推广存在一定的难度，比如，医保和全国的财政机构并没有全国联网，医保结算存在很大难度;且由于户籍制度限制，病人身份很难确定。