中西结合助理医师《答疑精选》

【中医基础理论】

起于足大趾爪甲后丛毛处的经脉是（）

A.足厥阴肝经

B.足太阴脾经

C.足少阴肾经

D.足太阳膀胱经

E.足少阳胆经

学员提问：经脉循行有什么规律？

答案与解析：本题答案为A.

十二经脉有一定的起止、一定的循行部位和交接顺序，在肢体的分布及走向有一定的规律，与脏腑有直接的络属关系。

走向规律手三阴经，从胸腔内脏走向手指端，与手三阳经交会；手三阳经，从手指走向头面部，与足三阳经相交会；足三阳经，从头面部走向足趾端，与足三阴经交会；足三阴经，从足趾走向腹部和胸部，在胸部内脏与手三阴经交会。

交接规律相为表里的阴经与阳经在四肢末端交接。手三阴经与手三阳经交接在上肢末端，足三阳经和足三阴经交接在下肢末端。同名手足阳经在头面部交接。如手阳明大肠经与足阳明胃经交接于鼻翼旁，手太阳小肠经与足太阳膀胱经交接于目内眦，手少阳三焦经与足少阳胆经交接于目外眦。足手阴经在胸部交接。

在体表的分布规律头面部的分布：手足六阳经均行经头面部。阳明经主要行于面部，其中足阳明经行于额部；少阳经主要行于侧头部；手太阳经主要行于面颊部，足太阳经行于头顶和头后部。手少阴心经、足厥阴肝经均上达目系，足厥阴肝经与督脉会于头顶部，足少阴肾经上抵舌根，足太阴脾经连舌本、散舌下，均行达头面之深部或巅顶。四肢部的分布：阴经行于内侧面，阳经行于外侧面。躯干部的分布：手三阴经均从胸部行于腋下，手三阳经行于肩部和肩胛部。足三阳经则阳明经行于前（胸腹面），太阳经行于后（背面），少阳经行于侧面。足三阴经均行于腹胸面。循行于腹胸面的经脉，自内向外依次为足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经和足厥阴肝经。十二经脉循行于躯干胸腹面、背面及头面、四肢，均是左右对称地分布于人体两侧，每侧十二条。其分布基本上是纵行的。左右两侧经脉除特殊情况外（如手阳明大肠经在头面部走向对侧），一般不走向对侧。

流注次序十二经脉是气血运行的主要通道，它们首尾相贯，从手太阴肺经开始，依次流注手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经，最后传至足厥阴肝经，复再回到手太阴肺经，如环无端。

像每条经脉独自的循行路线，这就需要单独去记忆，关于这方面并没有特别的规律可询。

【中药学】

患者，男，50岁。素有高血压病史，服降压药可基本维持血压正常。但时有头痛，眩晕，耳鸣，项强等不适。用药宜首选（）

A.菊花

B.决明子

C.夏枯草

D.牛膝

E.葛根

学员提问：为什么不选决明子？

答案及解析：本题答案为D

决明子

【性味归经】甘、苦，微寒。归肝、肾、大肠经。

【性能特点】本品苦寒清泄，甘润滑肠。入肝、肾经，能清肝火、益肾阴而明目，为目赤肿痛及目暗不明之要药。入大肠经，能清热润肠通便，为治热结肠燥便秘之佳品。

【功效】清肝明目，润肠通便。

【主治病证】

（1）肝热或肝经风热之目赤肿痛、羞明多泪，目暗不明。

（2）热结肠燥便秘。

牛膝

【性味归经】苦、甘、酸，平。归肝、肾经。

【性能特点】本品苦能泄降，酸甘补益，性平下行，入肝肾经。生用味多苦而行散通利，既逐瘀血、通经脉，经产瘀血及痹痛拘挛宜选；又利尿通淋，湿热下注常用；还引血引火下行，血热火逆及肝阳上亢每投。制用味多甘而长于补虚，善补肝肾、强筋骨，为治腰膝酸软、筋骨无力之要药。此外，还引药下行，用药欲其下行者，常用本品作引经药。

【功效】活血通经，利尿通淋，引血下行，补肝肾，强筋骨。

【主治病证】

（1）月经不调，痛经，经闭，难产，产后瘀阻腹痛，百瘕，跌打伤痛。

（2）小便不利，淋证涩痛，湿热下注之足膝肿痛。

（3）吐血，衄血，牙龈肿痛，口舌生疮。

（4）肝阳上亢之头痛眩晕。

（5）肝肾亏虚之腰膝酸痛、筋骨无力，风湿痹痛，筋脉拘挛，痿证。

此题患者有高血压病史，服降压药可基本维持血压正常。但时有头痛，眩晕，耳鸣，项强等不适。根据此症状，最佳答案D.

【中西结合内科学】

确诊胃溃疡出血最可靠的方法是（）

A.胃液分析

B.粪便隐血试验

C.钡餐检查

D.放射性核素检测

E.以上均不是

学员提问：大便隐血试验的临床意义？

答案及解析：本题答案选E.

大便隐血试验，是测定消化道出血的一种方法，主要用于检验肉眼不可见的少量出血。也叫邻甲联苯胺法（OB）。大便隐血试验仍是当今大肠癌普查中使用最广泛而且评估最多的一项试验。此项试验快速简单，而且无痛，是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血，并且粪便中有少量红细胞被破坏。

临床意义：

1上消化道有出血：OB呈阳性。

2消化性溃疡：阳性率40%～70%，呈间断性阳性，治疗粪便外观正常时，OB仍可持续5～7天阳性，此后若出血停止OB可转阴；只要消化道出血大于5ml，即可出现阳性，但不作为诊断的直接依据；若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血。

3消化道癌症：阳性率95%，呈持续阳性，可OB可作为消化道癌筛选指标。

4流行性出血热：阳性率84%，OB为重要佐证。

5药物导致胃粘膜损伤（如阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。

【中西结合外科学】

Crohn病急性发作期宜采用（）

A.口服

B.管饲

C.要素饮食

D.经周围静脉行TPN

E.经中心静脉行TPN

学员提问：经周围静脉行TPN和经中心静脉行TPN有何不同？

答案及解析：本题答案选D.

中心静脉营养（TPN）：是利用大血管输注营养素的方法。它适合长期无法由肠胃内营养途径提供足够营养，且周边静脉营养无法提供大量营养素时所使用。

输注途径：以外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉，或由颈静脉插入上腔静脉，此静脉管径大且血流快，适合高浓度营养液的输人，快速地将营养素带至全身以供利用，这样也可以避免静脉炎。

周围静脉营养（PPN）：即将营养物质由外周静脉输往体内。

PPN在技术上方便得多，也减少对静脉的损害，因使用的是等渗的脂肪乳，加上5%－10%葡萄糖与相对较小量的氨基酸、电解质等。

缺点：每天输入量有限，仅能提供150-300g葡萄糖，远不能满足机体热能的需要；此时若输入蛋白质，则只能作为热能消耗掉，不能用于校正负氮平衡、维持细胞多种功能以及促进创口的愈合。PPN采用的时间不应超过两周。

【中西结合儿科学】

诊断病毒性心肌炎的主要指标，错误的一项是（）

A.急慢性心功能不全或心脑综合征

B.有心脏扩大、奔马律或心包炎表现之一

C.多汗、肌痛、胸闷

D.发病1个月内血清CK-MB增高

E.心脏同位素扫描发现异常

学员提问：D项也属于次要指标吧

答案及解析：本题答案选C

C项只是本病的一部分临床表现，并不能作为诊断的主要指标。心脏同位素扫描教材上没有提到，但临床上属于本病的病原学诊断依据。

一、临床诊断依据

（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（二）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

（三）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

二、病原学诊断依据

（一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

1.分离到病毒。

2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。

3.特异性病毒抗体阳性。

（二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。

2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。