临床执业医师考试复习笔记-其他2

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　　第2节：围手术期处理(p755)

　　一、术前准备

　　1.概念

　　手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。

　　2.目的

　　(1)急症手术 什么肠破裂脾破裂手术

　　(2)限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。

　　(3)择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术;甲状腺打不切除术;

　　3.一般准备

　　(1)心理准备

　　(2)生理准备 预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。

　　下列情况要预防性的使用抗生素：

　　①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术;

　　②胃肠道手术;

　　③操作时间长的大手术;

　　④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者;

　　⑤癌肿手术;

　　⑥心血管手术;

　　⑦人工制品植入术;

　　⑧脏器移植术。

　　(4)胃肠道准备 非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。

　　(5)如有发热(超过38.5度)或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。

　　(6)热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值(REE)约增加10%。

　　4.特殊准备

　　(1)高血压 病人血压在160/100mmHg以下时可以手术，术前不用降压药。

　　(2)心脏病 手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。急性心梗6个月内不行手术，心衰控制3-4周可以手术

　　(3)肾脏疾病 轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术;重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以耐受手术。

　　(4)肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。

　　(5)糖尿病 将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++就可以手术，不是非得降到正常再手术;任何一个糖尿病需要手术，无论是术前术后都改为胰岛素。

　　二、术后处理

　　1.引流 乳胶片引流，术后1～2天拔除;烟卷引流，术后72小时才能拔除，T型管需2周以上，如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎。

　　2.卧位

　　(1)全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸。

　　(2)头颅手术无休克昏迷的用15-30度头高脚低位

　　(3)颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流

　　(4)腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力

　　(5)休克的病人 用下肢抬高15-20度、头躯干抬高20-30度的体位。

　　卧位：全麻平;颈胸高;腹部低

　　3.、各种不适的处理

　　(1)疼痛 手术后最常见的症状

　　(2)恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止

　　(3)腹胀;(4)呃逆

　　4.、胃肠道

　　术后2-3天可以饮水、进流食(或肛门排气后也可以进流食)，7-9天进普通饮食。

　　5.缝线拆除

　　头、面、颈部在术后4～5天拆线，下腹及会阴部6～7天，上腹部、背部和臀部7～9天，四肢10～12天，减张缝线14天拆除。血流丰富拆线块;不丰富拆线慢!

　　头面颈45 ;下腹会阴7 ;胸上背臀9 ;两6四肢两7减(四肢两个6天、减张两个7天)

　　屈氏韧带分上下消化道;上消化道可能污染;下消化道是污染;

　　以上下消化道分污染和可能污染;

　　三、术后主要并发症：最常见的是疼痛;

　　1.术后出血 胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，就提示有内出血(进行性血胸是每小时200ML，持续3小时)

　　2.发热 是术后最常见的症状，术后24小时内发热，为非感染性发热，正常的。

　　术后3～6日的发热，最有可能的原因是感染。

　　3.术后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。

　　4.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致。

　　5.呼吸系统并发症 肺膨胀不全(肺不张) 多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。

　　6.切口裂开 多发生在术后1周内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合(14天拆线)

 

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