2015临床执业医师女性生殖系统疾病第9单元

新年报课直降1000元（应广大学员要求活动延期至3月15日24：00）

特别推荐：2015年临床执业医师考试大纲汇总

2015年临床执业医师考试网上试报名入口已开通

　　2015临床执业医师女性生殖系统疾病复习，环球网校医学考试网搜集整理相关考试辅导资料供考生们参考，希望对大家备考有所帮助。

　　第9单元 妊娠合并疾病

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过11题，其中妊娠合并心脏病9题，妊娠合并急性病毒性肝炎2题，本单元几乎每年必考，每年l～2题，考点主要集中在各种妊娠合并症的诊断与处理方面，其次是治疗，应重点掌握。

　　考点串讲

　　一、妊娠合并心脏病

　　1.妊娠对心血管系统的影响 围生期有三个最危险的时期，分别为妊娠第32～34周，分娩期(心脏病孕妇极易发生心力衰竭)和产后3d内(产褥早期)。

　　2.心脏病种类对妊娠的影响

　　(1)心脏病的种类：先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高征性心脏病、围生期心肌病、心肌炎。

　　(2)对妊娠的影响

　　①可以妊娠：心脏病变较轻、心功能l～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，也无其他并发症者可以妊娠(2007)。

　　②不可以妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。特别是年龄在35以上，心脏病病史较长者，发生心力衰竭的可能性很大，不宜妊娠。

　　3.对胎儿的影响 与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。

　　4.常见并发症 大出血、感染及心力衰竭等。

　　5.诊断 妊娠期早期心力衰竭的诊断：轻微活动后出现胸闷、心悸、气短;休息时心率>110/min、呼吸>20/min;夜间常因胸闷而坐起;肺底部出现少量持续性湿哕音，咳嗽后不消失。

　　6.处理 主要死因是心力衰竭和感染。

　　(1)妊娠期： 不宜妊娠者终止妊娠应<12周，超过妊娠l2周者应积极治疗心力衰竭，度过妊娠和分娩。

　　心力衰竭治疗同一般患者，对洋地黄类耐受性差，尽量使用作用时间短而排泄快者，心力衰竭控制后再行剖宫产。

　　(2)分娩期：胎儿偏大、产道条件不佳、心功能Ⅲ～Ⅳ级者，应择期剖宫产(2000)。

　　第二产程应尽量缩短，如行会阴侧切、胎头吸引、产钳助产，避免屏气增加腹压。

　　胎儿娩出腹部放沙袋，防止腹压骤降诱发心力衰竭，防止产后出血禁用麦角新碱(2002)。

　　(3)心脏手术的指征：一般不主张在孕期手术，非要手术应在妊娠12周以前进行(2007)。

　　二、妊娠合并急性病毒性肝炎

　　1.妊娠期肝脏的生理变化 血清碱性磷酸酶(白妊娠3周开始轻度升高，产后即恢复)、亮氨酸氨基肽酶、乳酸脱氢酶(随孕周增加而显著升高)、甲胎蛋白(多在正常范围)。

　　2.妊娠对病毒性肝炎的影响 孕期较容易患肝炎。

　　3.病毒性肝炎对妊娠的影响

　　(1)母体：早孕反应加重、妊高征发病率高(可能与醛固酮灭活能力降低有关)、肝功异常导致产后出血多，重症肝炎常导致DIC。

　　(2)胎儿和新生儿：胎儿畸形、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率增加。新生儿可能由于垂直传播而感染。

　　(3)母婴传播

　　HAV：缺乏证据证明HAV可通过母婴传播。

　　HBV：宫内传播、产时传播(胎儿通过产道时吞咽含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物感染)。

　　HCV：有垂直传播。

　　HDV：垂直传播较少。

　　HEV：未发现垂直传播。

　　(4)产后传播：接触母亲唾液和母乳喂养。

　　4.临床表现及诊断 消化道症状严重、黄疸迅速加深，胆红素>17lμmol/L(10mg/dl)，出现肝臭/肝脏进行性缩小/酶胆分离/白球倒置、出血倾向、肝性脑病表现，肝肾综合征出现急性肾衰竭。

　　5.鉴别诊断 妊娠剧吐导致的肝损害、妊高征导致的肝损害、妊娠急性脂肪肝、药物性肝损害。

　　6.产科处理 轻症急性肝炎积极治疗后可继续妊娠，慢性活动性肝炎治疗后应终止妊娠。分娩前肌注维生素K、备血，阴道分娩尽量缩短产程，重症肝炎控制24h后行剖宫产迅速终止妊娠(2006)。

　　产褥期给予头孢类抗生素和氨苄西林预防感染。

　　HBsAg阳性产妇只要新生儿接受免疫预防则可以哺乳，但HBeAg阳性者禁止哺乳，回奶不用有肝损害作用的雌激素。

　　7.预防

　　(1)主动免疫：新生儿出生24h内注射乙肝疫苗，l个月、6个月再注射2次。

　　(2)被动免疫：出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，l个月、3个月再注射2次。

　　(3)联合免疫：注射乙肝疫苗同上。出生后48h肌注乙肝免疫球蛋自。

　　三、妊娠合并糖尿病

　　1.类型

　　(1)显性：孕妇有临床表现。

　　(2)潜在：此类孕妇妊娠前后均无临床表现，但糖耐量异常，经过4定时间后，可能发展成显性。

　　(3)妊娠期：妊娠前无临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现症状和体征，部分孕妇出现并发症(妊娠高血压综合征、巨大儿、死胎及死产等)，但在分娩后临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性(临床)。

　　(4)前期：这类孕妇有家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似孕妇的并发症(巨大儿、畸形儿及羊水过多等)。若干年后多数将呈现显性(临床)。

　　2.妊娠期糖代谢的特点 空腹低血糖倾向;餐后高血糖倾向;餐后尿糖;酮症或酮症酸中毒倾向;分娩后糖尿病病情改善。

　　3.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可以使隐性的糖尿病显性化、糖尿病患者病情加重、无糖尿病者发生糖尿病。妊娠期间胰岛素用量不断加大，产程中和产后要迅速减量。

　　4.糖尿病对妊娠的影响

　　(1)孕妇：自然流产率增加，易合并妊高征，易发生感染、羊水过多、巨大胎儿、DKA。

　　(2)胎儿：巨大胎儿、宫内发育迟缓、早产、胎儿畸形。

　　(3)新生儿：呼吸窘迫综合征(高胰岛素抵抗皮质激素的促肺成熟作用)、低血糖。

　　5.临床表现及诊断 2次空腹血糖>5.8mmol，L(105mg/dl)。

　　随意血糖>11.1mmol/L(200mg/ld)，复查空腹血糖>5.8mmol/L(105mg/dl)。

　　24～28周进行50g糖筛查>7.8mmol/L(140mg/dl)(1h)，进行OGTT，空腹、lh、2h、3h分别为5.8mmol/L,10.5mmol/L,9.2mmol/L,8.0mmol/L,2点异常为糖耐量降低(IGT)。

　　6.糖尿病的处理

　　(1)饮食： 控制血糖达正常水平且无饥饿感最理想，否则需加药物治疗。

　　(2)药物治疗：禁止服用口服降糖药，三餐前皮下注射胰岛素;控制血糖在6.1～7.8mmo1/L(110～140mol/dl)。孕期用量比非孕期体高50%～l00%，胎盘排出后迅速减量至产前用量1/3 1/2，用量多在1～2周恢复到孕前水平。

　　(3)产科处理：尽可能延长孕周，不能继续妊娠时促胎肺成熟。不是剖宫产的指征。

　　新生儿血糖<2.2mmo1/L(40mg/dl)为低血糖(脐血测血糖)。应喂糖水、早开奶、按照早产儿对待。

　　历年经典试题

　　1.妊娠早期心脏病患者是否继续妊娠，主要根据(D)

　　A.患者年龄

　　B.胎儿大小

　　c.心脏病种类

　　D.心功能分级

　　E.病变发生部位

　　2.心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是(D)

　　A.妊娠20～22周

　　B.妊娠24～26周

　　C.妊娠28～30周

　　D.妊娠32～34周

　　E.妊娠36～38周

　　3.妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了(B)

　　A.预防感染

　　B.减少游离氨及其他毒素的形成

　　C.消除肠道内感染灶

　　D.控制重症肝炎进展

　　E.抑制需氧菌和厌氧菌

　　4.孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是(E)

　　A.药物治疗重症肝炎

　　B.肝炎好转后继续妊娠

　　C.先行人工流产术

　　D.治疗肝炎的同时行人工流产术

　　E.治疗肝炎待病情好转行人工流产术

　　5.女性，28岁。有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年。平时不用药，登三楼无明显不适。自孕5个月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能Ill级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是(B)

　　A.积极控制心力衰竭后终止妊娠

　　B.积极控制心力衰竭，同时行剖宫产术

　　C.积极控制心力衰竭，同时行引产术

　　D.适量应用抗生素后继续妊娠

　　E.纠正心功能，等待自然临产

编辑推荐：

2015临床执业医师考试辅导招生简章        多媒体题库，全新做题体验，优惠促销进行中

环球网校医学考试网友情提示：如果您在此过程中遇到任何疑问，请登录环球网校医学考试论坛，随时与广大考生朋友们一起交流!

环球网校医学考试网老师联系方式：62126633-6749 专业老师QQ群：328632537