2015临床执业医师女性生殖系统疾病第11单元

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　　第11单元 异常分娩

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过30题，其中产力异常l7题，产道异常6题，胎位异常7题，本单元几乎每年必考，每年2～3题，考点主要集中在子宫收缩乏力的原因及异常方面，其次是骨盆狭窄及分类、诊断，以及胎位异常及分类、诊断，应重点掌握。

　　考点串讲

　　一、产力异常

　　(一)分类

　　(1)宫缩乏力：

　　协调性(低张性)【原发性和继发性】和不协调性(高张性)

　　(2)宫颈过强

　　协调性(急产)和不协调性【子宫痉挛性狭窄环和强直性子宫收缩】

　　(二)宫缩乏力

　　1.原因 子宫肌源性因素、子宫缺乏刺激、内分泌异常、医源性因素、精神因素。

　　2.临床特点 协调性宫缩乏力(低张性)：具有正常的节律性、对称性、极性;只是力量弱，导致产程延长、停滞(2001)。

　　原发性：从潜伏期开始乏力，注意排除假临产。

　　继发性：从活跃期开始乏力，多有胎位或骨盆异常。

　　不协调性宫缩乏力(高张性)：宫缩失去对称性、节律性，尤其是极性;胎先露不下降、宫口不扩张，属于无效盲缩;宫缩问期子宫壁不能完全松弛，可出现持续性腹痛。

　　3.诊断 共同特点是产程进展缓慢或停滞，以下7种表现可单独或合并存在。

　　潜伏期延长：>16h宫口没有开3cm。

　　活跃期延长：直旦从扩张3cm到开全>8h(2004)。

　　活跃期停滞：活跃期宫口停止扩张达到2h(2004)。

　　第二产程延长：初产妇>2h、经产妇>1h。

　　胎头下降迟缓：宫颈9～10cm、第二产程中胎头降低<1cm(经产妇<2cm/h)。

　　胎头下降停滞：宫颈9～10cm,第二产程中胎头下降停止>1h。

　　滞产：总产程>24h。

　　4.宫缩乏力对母儿的影响

　　(1)对产程的影响：都可导致产程进展缓慢或停滞。

　　(2)对产妇的影响：精神疲惫、全身乏力、排尿困难、尿潴留、尿瘘、粪瘘、产后出血。

　　(3)对胎儿的影响：宫内窘迫、胎头和脐带受压机会增加、易发生新生儿产伤。

　　5.宫缩乏力的预防与处理

　　(1)协调性宫缩乏力的处理

　　第一产程

　　①一般处理：消除产妇紧张情绪、鼓励多进食、注意营养水分的补充、排空膀胱、预防感染、纠正电解质紊乱(2008)。

　　②应用物理方法促进宫缩：导尿(有尿潴留者);肥皂水灌肠(初产妇宫口扩张<2cm、经产妇宫口扩张<4cm、胎膜未破、无头盆不称);人工破膜(活跃期胎头已经衔接的，潜伏期不破膜者)(2001)。

　　③药物促进宫缩：应用缩宫素可以使宫缩间歇2～3min、维持>40s、压力<60mmHg(2009)。

　　第二产程：若头盆相称可给予缩宫素，争取阴道分娩;如果出现胎儿窘迫应快速结束分娩(BPD超过坐骨棘可行产钳或胎头吸引，否则行剖宫产术)。

　　第三产程：缩宫素在胎肩娩出后静注，防止出血。

　　(2)不协调宫缩的处理：对于不协调宫缩可予肌注哌替啶/吗啡，休息后可以恢复子宫收缩的协调性，恢复之前不用缩宫素(2003);胎儿窘迫或头盆不称应尽快实施剖宫产术。

　　(三)宫缩过强

　　1.分类及诊断

　　(1)协调性宫缩过强：子宫收缩的节律性、极性、对称性都正常，但力量过强;如果总产程<3h称为急产;若存在产道梗阻、瘢痕子宫可能出现病理缩复环或子宫破裂。

　　(2)不协调性宫缩过强

　　①痉挛性狭窄环：子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄不放松，表现为产力好、产道无梗阻、无头盆不称，但是产程缓慢，第三产程导致胎盘嵌顿。

　　②强直性子宫收缩：多见于缩宫素使用不当，产妇持续腹痛、腹部拒按、不易查清胎位胎心，合并产道梗阻可能导致子宫破裂。

　　2.处理 抑制宫缩：硫酸镁静注、哌替啶肌注(4h内未分娩的);宫缩缓解、胎心正常者等待阴道分娩或助产;宫缩不缓解、胎儿窘迫或病理缩复环出现，行剖宫产术。

　　二、产道异常

　　(一)骨产道

　　1.分类

　　(1)入口平面狭窄：扁平骨盆、入口平面以前后径狭窄为主;临界性狭窄：大多可以自然分娩，相对性狭窄：试产后才能决定是否经阴道分娩;绝对性狭窄：必须剖宫产。

　　(2)中骨盆平面狭窄：男型骨盆和类人猿型骨盆(入口后部宽阔)，以坐骨棘间径和中骨盆后矢状径狭窄为主。

　　(3)骨盆出口平面狭窄：常与中骨盆平面狭窄同时存在;坐骨切迹<2横指耻骨弓角度<90°为漏斗型骨盆;坐骨结节间径+后矢状径<15cm，为剖宫产指征。

　　(4)均小骨盆：各平面径线比正常小≥2cm，骨盆形态正常。

　　2.诊断

　　(1)病史：询问孕妇有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及新生儿有无产伤等。

　　(2)全身检查：测身高，孕妇身高<145cm应警惕均小骨盆。

　　(3)腹部检查：尺测子宫长度和腹围，B超检查，有无胎位异常，估计头盆关系;若胎头低于耻骨联合前表面，表示抬头可以入盆，头盆相称，称跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合前表面在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征阳性(2004，2005)。

　　(4)骨盆测量

　　骨盆外测量：各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆;骶耻外径<18cm为扁平骨盆;坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°为漏斗骨盆。

　　骨盆内测量：对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄;坐骨棘间径<10cm，坐骨切迹宽度<2横指为中骨盆狭窄(2007);坐骨结节间径+后矢状径<15cm为骨盆出口平面狭空。

　　3.对母儿的影响

　　(1)对产程影响：入口狭窄导致潜伏期和活跃期都延长。中骨盆狭窄导致活跃期和第二产程延长、胎头下降延缓或停滞。出口狭窄可导致第二产程延长、胎头下降停滞。

　　(2)对产妇影响：入口狭窄导致异常胎先露增多;中骨盆狭窄常导致胎方位异常;继发性宫缩乏力、产后出血增加，尿瘘，粪瘘，子宫破裂，增加产褥感染。

　　(3)对胎儿影响：脐带先露和脱垂较多、产伤增多。

　　4.处理

　　(1)入口平面狭窄。相对：试产、人工破膜加强宫缩、剖宫产;绝对：剖宫产。

　　(2)中骨盆平面狭窄：阴道分娩或助产(宫口开全、BPD过了坐骨棘水平：大多可以转到枕前位);剖宫产(宫口开全>lh、BPD没过坐骨棘、胎儿窘迫)。

　　(3)出口平面狭窄：剖宫产(坐骨结节间径+后矢状径<15cm);阴道分娩(坐骨结节间径

　　+后矢状径>15cm;3 500g以下的胎儿)。

　　(4)均小骨盆：试产、剖宫产。

　　(二)软产道异常

　　外阴异常、阴道异常，如阴道横隔、宫颈异常。

　　三、胎位异常

　　(一)临床分类

　　(二)持续枕横(后)位

　　1.诊断

　　(1)临床表现：胎头衔接晚，容易导致继发性宫缩乏力：枕部压迫直肠，孕妇出现排便感。

　　(2)腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪及胎儿颏部，胎心在脐下一侧偏外方听诊最响亮。

　　(3)肛门或阴道检查：矢状缝位于前后径或斜径(前囟在前、后囟在后);矢状缝与骨盆横径一致。

　　(4)B超检查：可确诊。

　　2.处理

　　第一产程：胎背对侧卧位、缩宫素提高收缩力、宫口开3cm可人工破膜;如果胎儿窘迫应吸氧、必要时行剖宫产。

　　第二产程：第三产程延长时，若BPD超过坐骨棘水平，手转胎头、胎头吸器(产钳)助产，使胎头转至枕前位分娩;第二产程延长，BPD没有超过坐骨棘水平或S<+3伴胎儿窘迫时只能行剖宫产。

　　(三)臀先露

　　1.分类

　　(1)完全臀先露：胎儿双髋关节和双膝关节屈曲，臀和双足先露。

　　(2)单臀先露：胎儿双髋关节屈曲双膝关节伸直，只有臀部先露(2004)。

　　(3)不完全臀先露：一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。

　　2.诊断

　　(1)临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，胎动时孕妇季肋部受顶有胀痛感，继发宫缩乏力、产程延长，足先露时容易发生胎膜早破和脐带脱垂。

　　(2)腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底可扪及圆而硬、有浮球感的胎头、胎心在脐左或右上方响亮(2005)。

　　(3)阴道检查：可扪及胎臀的特征，触诊骶骨对确定胎位重要。

　　(4)B超检查：可准确探查臀先露的类型及胎儿大小，有无畸形等。

　　3.处理

　　(1)妊娠期：妊娠30周前臀先露可白行转为头先露;30周后：膝胸卧位、胎背对侧卧位，艾灸;妊娠32～34周：外转胎位术在可以急诊剖宫产的情况下进行(2006)，可能诱发胎膜早破、胎盘早剥、早产。

　　(2)分娩期

　　①以下情况可行阴道分娩。第一产程：尽可能防止胎膜早破，破膜后如有脐带脱垂、宫口未开全、胎心好应立即行剖宫产，为使宫颈充分扩张应充分堵臀。第二产程：常规会阴侧后切，自然分娩者极少见，臀助产术最多(胎臀自然娩出到脐部后由接产者协助肩和头娩出)，臀牵引术(胎儿完全被拉出，损伤大，一般禁用);脐部娩出后应于8min内结束分娩，避免脐带受压，牵引胎头不能用力过猛。

　　②以下情况可试行剖宫产：骨盆狭窄或软产道异常、胎儿>3 500g、BPD>9.5cm、胎头仰伸、足先露、高龄初产、既往有难产史和新生儿产伤史、胎儿窘迫、脐带脱垂+宫口开全+胎心好。

　　(四)肩先露

　　1.诊断

　　(1)临床表现：肩先露不能紧贴子宫下端及宫颈内口，缺乏刺激，容易发生宫缩乏力;胎肩对宫颈压迫不均，容易发生胎膜早破;嵌顿性肩先露是形成病理性缩腹环的最主要原因(2004，2005)。

　　(2)腹部检查：子宫呈横椭圆形、长度低于孕周、宫体横径增宽、一侧可扪及胎头。

　　(3)肛门或阴道检查：很难摸清先露部位内容，握手法判断胎方位遵循前反后同原则，肩前位时握的是与胎方位相反的手，肩后位时握的是与胎方位相同的手。

　　(4)B超检查：可准确探清肩先露。

　　2.处理

　　(1)妊娠期：发现应及时纠正异常的胎位(同臀先露)。

　　(2)分娩期：初产、经产足月活胎、先兆子宫破裂、子宫破裂，施以剖宫产术;双胎足月活胎：第二胎变成肩先露时立即行内转胎位术，以臀先露娩出。

　　四、异常分娩的诊治要点

　　(一)诊断要点

　　异常分娩的特征是产程进展异常缓慢和受阻。

　　潜伏期延长应排除假临产、宫颈未成熟、过早使用麻醉镇静药。

　　活跃期产程延缓或停滞时需要排除头盆不称(只有伴随胎先露的下降才有宫颈的快速扩张、只有宫颈近开全才有胎先露的快速下降)。

　　第二产程延长往往与胎位异常有关。

　　(二)处理要点

　　1.阴道分娩 无阴道分娩的绝对禁忌者，原则上应给予阴道试产的机会;潜伏期延长：镇静治疗后假临产可消失，充分休息后潜伏期宫缩乏力可恢复自然进入活跃期;活跃期延长：排除绝对性头盆不称后，可人工破膜+缩宫素试产2～4h，试产失败可行剖宫产;第二产程延长：在头盆相称的基础上指导配合宫缩加大腹压、应用缩宫素，S≥3时可行胎头吸引、产钳助产。

　　2.剖宫产 明显头盆不称、肩先露、臀先露;胎头高直后位、前不均倾位、额先露、颏后位;病理性缩复环出现。

　　历年经典试题

　　1.发生协调性子宫收缩乏力时的一般处理不包括(D)

　　A.补充能量

　　B.排空膀胱

　　C.预防感染

　　D.静推地西泮

　　E.纠正酸中毒

　　2.拟静脉滴注缩宫素增强子宫收缩，在5%葡萄糖液500m1中应加入缩宫素(B)

　　A.1.25U

　　B.2.5U

　　C.5U

　　D.10U

　　E.20U

　　3.单臀先露的两下肢姿势是(D)

　　A.髋关节屈曲，膝关节屈曲

　　B.髋关节直伸，膝关节直伸

　　C.髋关节直伸，膝关节屈曲

　　D.髋关节屈曲，膝关节直伸

　　E.以上都不是

　　4.选用外转胎位术纠正臀先露的最佳时期是(D)

　　A.妊娠22～24周

　　B.妊娠26～28周

　　C.妊娠30～32周

　　D.妊娠34～36周

　　E.妊娠38～40周

　　5.胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是(C)

　　A.子宫收缩力异常

　　B.胎位异常

　　C.胎头衔接

　　D.胎膜早破

　　E.出现病理缩复环

　　6.测得孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm，现妊娠39周，宫口开大2cm，正确的分娩方式应是(E)

　　A.自然分娩

　　B.会阴侧切自然分娩

　　C.产钳术

　　D.胎头吸引术

　　E.剖宫产术

　　7.25岁初孕妇，妊娠36周，枕右前位，出现少量阴道流血，无宫缩，胎心136/min。本例最恰当的处理方法应是(A)

　　A.期待疗法

　　B.缩宫素静脉滴注引产

　　C.立即行人工破膜

　　D.立即静脉滴注止血药物

　　E.行剖宫产术

　　8.26岁初孕妇，妊娠38周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应诊断为(B)

　　A.枕先露

　　B.臀先露

　　C.面先露

　　D.肩先露

　　E.复合先露

　　(9～10题共用题干)

　　26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩l8h，肛查宫口8cm，先露0，胎膜未破，腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬，持续30s，间隔5min，胎心l36/min，B型超声检查示胎儿双顶径为9.0cm

　　9.本例首先的处理是(A)

　　A.人工破膜

　　B.立即剖宫产

　　C.静脉滴注缩宫素5U

　　D.肌注哌替啶l00mg

　　E.观察1h后再决定

　　10.若破膜后发现羊水为棕黄色，最合适的处理是(B)

　　A.严密观察产程，等待自然分娩

　　B.立即剖宫产

　　C.小剂量滴注缩宫素(催产素)

　　D.持续吸氧，等待宫口开全

　　E.产钳助娩

　　(11～13题共用题干)

　　初产妇，妊娠39周，骨盆各径线为：对角径13cm，坐骨棘间径9.5cm，坐骨结节间径7cm，耻骨弓角度800

　　11.本例的骨盆诊断是(C)

　　A.扁平骨盆

　　B.中骨盆狭窄

　　C.漏斗骨盆

　　D.均小骨盆

　　E.畸形骨盆

　　12.本例估计胎儿体重3 700g，其分娩方式应为(C)

　　A.等待自然分娩

　　B.试产

　　C.剖宫产

　　D.产钳助产

　　E.胎头吸引

　　13.若出口后矢状径为8.5cm，估计能经阴道分娩的条件是(B)

　　A.持续性枕后位

　　B.估计胎儿体重2 800g

　　C.胎儿窘迫

　　D.完全臀先露

　　E.以上都不是

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