2015临床执业医师女性生殖系统疾病第19单元

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　　第19单元 子宫内膜异位症和子宫腺肌病

　　重点提示

　　本单元2000～2009年考过17题，其中，子宫内膜异位症10题，子宫腺肌病7题。题量不大。重点掌握子宫内膜异位症的病理和临床表现，以及子宫腺肌病的临床表现。其他适当了解。

　　考点串讲

　　一.子宫内膜异位症

　　(1)概念：子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位。侵犯卵巢者最常见(2003、2004)。

　　(2)病因。

　　2.病理 出血、粘连、卵巢囊肿(卵巢内形成单个或多个囊肿、囊内含暗褐色黏糊状陈旧血，像巧克力液体，故称卵巢巧克力囊肿，易发生蒂扭转)(2004、2005)。

　　3.临床表现 子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。

　　(1)症状：痛经、月经过多、不孕、性交疼痛、大便坠胀、膀胱症状。

　　(2)体征：子宫胀大，多为一致性胀大。

　　(3)并发症：月经过多、不孕、痛经、性交疼痛等。

　　4.诊断与鉴别诊断

　　(1)诊断(2001.2007.2009)：①进行性继发性痛经，常有月经过多、不孕、性交痛及大便坠胀等(2007)。累及膀胱时可有周期性尿频、尿痛及血尿。腹壁子宫内膜异味症多发生于子 宫切开术及剖宫产术后，于腹壁切口处形成硬结，经期胀大并疼痛，经后缓解。②子宫大小正常或稍大、后倾，有粘连。子宫骶骨韧带、子宫直肠窝或宫颈后壁可扪及小硬结，可有明显触痛。阴道后穹窿可能出现紫蓝色小结节，卵巢可形成张力大的囊肿，盆腔可有广泛粘连及压痛。③应用合成孕激素或睾丸素后，痛经减轻。④ 腹腔镜检查。是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。⑤病理检查确诊。⑥1985年美国生殖学会(AFs)提出修正的子宫内膜异位症分期法需经腹腔镜捡查或剖腹探查确诊(2005)，并要求详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后以评分法表达。

　　(2)鉴别诊断：子宫肌瘤、附件炎、卵巢恶性肿瘤、直肠癌。

　　5.处理

　　(1)期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者。

　　(2)药物治疗：短效避孕药、高效孕激素、达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动药。

　　(3)手术治疗。

　　(4)药物与手术联合治疗。

　　(5)其他特殊治疗。

　　二、子宫腺肌病

　　1.概念与病因

　　(1)概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病，约有半数患者同时合并子宫肌瘤。

　　(2)病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎是导致此病的主要原因。

　　2.病理特征 子宫呈均匀增大，子宫内病灶有弥漫型及局限型两种，一般为弥漫性生长，且多累及后壁，故后壁常较前壁厚。镜检见肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。异位腺体常处于增生期。

　　3.临床表现及诊断 约30%患者无任何临床症状。凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起。质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时(2000、2001、2008、2009)，应首先考虑为子宫腺肌病。B型超声检查可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。

　　4.治疗 治疗应视患者症状和年龄而定。若在给予吲哚美辛、萘普生或布洛芬对症治疗后症状可缓解，或患者已近绝经期时，可采用保守治疗。若患者长期有剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变(2000、2001、2008)。高效孕激素和假孕疗法对此病无效(2004)。

　　历年经典试题

　　1.诊断子宫内膜异位症的依据不包括(C)

　　A.腹腔膜检查发现卵巢巧克力囊肿

　　B.镜下异位组织中找到子宫内膜间质细胞

　　C.月经稀发

　　D.继发性痛经

　　E.盆腔触痛结节

　　2.最常见的子宫内膜异位症病灶部位在(B)

　　A.子宫肌层

　　B.卵巢

　　C.宫颈

　　D.直肠子宫陷凹

　　E.宫骶韧带

　　3.子宫内膜异位症临床分期的依据是(D)

　　A.彩色超声多普勒检查

　　B.典型病史及妇科检查

　　C.宫腔镜检查

　　D.腹腔镜检查

　　E.血清CAl25测定

　　4.女性，33岁。继发性痛经3年，检查子宫后倾屈，7.5cm×7.0cm大，质硬。本例不可能出现的临床表现为(E)

　　A.不孕

　　B.性交疼痛

　　C.经量过多

　　D.经期延长

　　E.月经稀发

　　5.应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是(E)

　　A.卵巢巧克力囊肿

　　B.子宫直肠陷凹病灶

　　C.膀胱的子宫内膜异位

　　D.远处转移的子宫内膜

　　E.子宫腺肌病

　　(6～8题共用题干)

　　经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。

　　查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。

　　6.痛经逐渐加重的原因，最可能的是(B)

　　A.功能性痛经

　　B.子宫腺肌病

　　C.子宫内膜结核

　　D.子宫内膜癌

　　E.子宫黏膜下肌瘤

　　7.该患者的初步诊断是(A)

　　A.子宫腺肌病

　　B.子宫肌瘤

　　C.子宫内膜癌

　　D.功能失调性子宫出血

　　E.子宫内膜炎

　　8.该患者最佳的治疗方案是(D)

　　A.全子宫切除术

　　B.GnRH一α治疗

　　C.止痛药物治疗

　　D.全子宫切除术+双侧附件切除术

　　E.期待疗法

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