2015临床医学助理医师考试呼吸系统高频考点(3)

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　　胸腔积液、脓胸

　　一、胸腔积液

　　(一)病因及发病机制

　　1.病因

　　(1)漏出液①心源性：心力衰竭、缩窄性心包炎(2004)，限制性心肌病;②肝源性：肝硬

　　化;③肾源性：NS、肾小球肾炎、1肾衰竭;④血管源性：上腔静脉阻塞综合征。

　　(2)渗出液①感染：肺炎、胸膜炎、肺结核;②CTD:狼疮(2004)、RA、SS、血管炎;

　　③肿瘤：癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤。

　　2.临床表现

　　(1)症状及体征：胸闷、呼吸困难、叩诊浊音、呼吸音减低。

　　(2)特点：积液>500ml出现症状;结核性胸膜炎多见于中青年人( 2003);肺癌胸膜转移多

　　见于中老年人;炎症多伴有发热和胸痛，大量积液后胸痛缓解。

　　3.辅助检查

　　(1)影像学检查：积液>300ml时肋膈角变钝; 弧形上缘积液影，平卧后积液散开使肺野透亮度降低(2002); CT、BUS可以定位胸腔积液。

　　(2)胸腔积液的实验室检查

　　①常规检查

　　颜色：漏出液淡黄色;渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色。

　　透明度：漏出液清亮;渗出液浑浊。比重漏出液<1.018、渗出液>1.018;漏出液不易自凝、

　　渗出液容易自凝。

　　细胞学检查：漏出液500xl06/L;中性粒细胞见于急性炎症、淋巴细胞见于结核性或恶性，嗜酸性粒细胞见于结缔组织病或寄生虫病，红细胞见于结核性或恶性，肿瘤细胞、狼疮细胞见于SLE。

　　②生化检查

　　蛋白质：漏出液黎氏试验(一)、蛋白< 30g/L，以白蛋白为主，胸腔积液/血清<0.5;渗出液黎氏试验(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分类似血浆，胸腔积液/血清>0.5。

　　糖：漏出液荀萄糖与血清近似;渗出液多低于血糖水平，结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸腔积液< 3.3mmol/L。

　　乳酸脱氢酶：>200U/L、比值>0.6提示为渗出液;反映胸膜的炎症程度。

　　脂类：TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CHO高为假性乳糜胸(陈旧性积液CHO积聚)。

　　淀粉酶：急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高。

　　溶菌酶：正常< 5mg/L，结核性胸膜炎时>30mg/L。

　　腺苷脱氨酶：存在于T细胞内，正常<45U/L，结核性胸膜炎时>100U/L。

　　癌胚抗原：胎儿早期消化管可以合成，孕6个月后减少，出生后含量极低;升高可以见于70%的肺癌患者，与病情有平行关系;胸腔积液CEA>血清CEA提示恶性胸腔积液(2003)。

　　(二)诊断和鉴别诊断

　　诊断性胸腔穿刺：根据Light标准判断是渗出液还是漏出液。Ljght标准：符合一个就是渗出液;胸膣褪液中[fj蛋白定量地蠼攮白>0.5;胸腔积液LDH/血清LDH>0.6( >200U/L)。

　　(三)治疗

　　病因治疗最重要。

　　1.结核性胸膜炎 全身抗结核治疗;胸腔穿刺放液、置管引流，首次< 700ml，此后每次<1 000ml，每周2～3次;放得过多过快，可能产生肺水肿;剧陔、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿啰音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克;糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸腔积液吸收，只用于急性期，应在抗结核药物保驾下用，中毒症状减轻、胸腔积液明显吸收后应逐渐停药，疗程共4～6周。

　　2.脓胸细菌是常见的病原体，抗生素十引流脓液。

　　3.恶性胸腔积液积极治疗原发肿瘤，可在胸腔内注入化疗药物;由于胸腔积液增长快，需要反复抽液，但容易引起蛋白丢失;注入滑石粉使胸腔粘连。

　　4.胸腔穿刺放液

　　二、脓胸

　　(一)病因

　　肺内感染灶，胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓，继发于脓毒血症。致病菌以肺炎球菌、淋球菌多见，葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌近年多见。厌氧菌(2001、2004)。

　　(二)临床表现

　　1.症状 高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏，胸痛，全身乏力，白细胞增多。

　　2。体征 患侧语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失。

　　3.辅助检查 X线检查：患侧有积液所致的致密阴影，大量时纵隔向健侧移位，下胸部可见一外向下的斜形弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的手段。

　　(三)治疗

　　1.抗生素。

　　2.彻底排净脓液，使肺早日张开。方法：及早反复胸腔穿刺，并向胸腔内注射抗生素。及早施行胸膜腔闭式引流( 2000)。

　　3.控制原发感染，全身支持治疗。

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