出院记录的书写要求-2018临床执业医师考试实践技能笔记

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　　出院记录的书写要求：

　　出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊(或随访)时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。

　　出院记录内容包括：

　　(1)一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。

　　(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。

　　(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

　　(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

　　(5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签(交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔)。

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