2017临床执业助理医师考试妇产科学第十四章女性生殖器官肿瘤考点辅导

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　　第十四章 女性生殖器官肿瘤

　　第一节子宫内膜癌

　　子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。

　　病因学

　　子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：

　　一、长期持续的雌激素刺激 ：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。

　　(1)内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病(无排卵性功血及多囊卵巢综合征)表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。

　　二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为 子宫内膜癌综合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。

　　• 糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

　　• 高血压：内膜癌伴高血压者较多。

　　• 不孕或不育以及绝经迟的妇女。

　　三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

　　根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性;后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。

　　病理改变

　　一、巨检：病变多见 于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。

　　(一)弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。

　　(二)局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。

　　二、显微镜检 介绍5种类型：

　　(1)腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。

　　根据分化程度癌组织分3级：I级(高分化腺癌)，II级(中分化腺癌)，III级(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。

　　(3)浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。

　　(4)透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的 鞋钉状细胞， 表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。

　　(5)腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。

　　转移途径：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。

　　2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结)。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。

　　3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

　　临床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。

　　一、症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：

　　(一)子宫出血： 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。

　　(二)阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

　　二、体征

　　(一)全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。

　　(二)妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。

　　(三)转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。

　　诊断：

　　除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。

　　一、病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则;常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。

　　二、临床表现

　　三、B超检查

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　　四、分段诊刮

　　(一)除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。

　　(二)分段刮宫诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。

　　(三)其他辅助诊断方法细胞学检查(筛选检查用)、宫腔镜检查(可直视宫腔取活体组织送病理检查)、B超检查(了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累)。

　　五、其他辅助检查：

　　1.胞学检查

　　2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。

　　3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

　　鉴别诊断

　　子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：

　　一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。

　　二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。

　　三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。

　　四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。

　　五、子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。

　　六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 考 七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。

　　治疗措施(书)

　　子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。主要有手术、放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

　　一、手术治疗 手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术;Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。

　　二、放射治疗 腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。

　　三、放疗加手术治疗 放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术;②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性;③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。

　　四、孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。

　　五、抗雌激素药物治疗 三苯氧胺(tamoxifen) 为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体(ER)，占据受体而起抗雌激素的作用。

　　六、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时，则更多采用化疗。

　　随访

　　(1)治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月进行随访一次，术后3到5年可以6个月甚至1年随访一次。随访内容主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。

　　(2)阴道细胞学图片查找癌细胞。

　　(3)胸片，查看有没有原处的转移

　　预防

　　早查早治，普查普治

　　病因仍不清楚。减少内摸癌的发生预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查;注意高危因素，重视高危患者;掌握使用雌激素的指征;更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。

　　练习题：

　　1：子宫内膜癌最多见的病理类型是(答案：B)

　　A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明细胞癌 D.鳞腺癌 E.鳞癌

　　2：女，60岁。绝经5年，反复阴道流血3次，量中等。平时白带少许。首先考虑的诊断是(答案：B)

　　A.输卵管癌 B.子宫内膜癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜炎 E.老年性阴道炎

　　3.诊断子宫内膜癌最可靠的方法是(答案：D)

　　A.细胞学检查 B.超检查 C.子宫镜检查 D.分段诊刮

　　女，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压150/105mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常.

　　4：最可能的诊断是(答案：E)

　　A.子宫颈癌 B.老年性子宫内膜炎 C.子宫内膜息肉 D.老年性阴道炎 E.子宫内膜癌

　　5：确诊的最佳方法是(答案：E)

　　A.宫腔涂片细胞学检查 B.宫颈管细胞学检查 C.宫颈活检 D.官腔镜检查 E.子宫分段诊刮

　　6：按现行(FIGO,1988)的子宫内膜癌手术分期标准，IIB期是(答案：C)

　　A.侵犯肌层>1/2 B.累及宫颈粘膜腺体 C.侵犯宫颈间质 D.侵犯子宫浆膜层

　　E.盆腔淋巴结或阴道转移

　　第二节 卵巢肿瘤

　　卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70%已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30%，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

　　一、分类

　　卵巢肿瘤的种类繁多。将肿瘤分为九大类，依次为：1.体腔上皮来源的肿瘤;2.性索间质肿瘤;3.脂质(类脂质)肿瘤;4.生殖细胞肿瘤;5.性腺母细胞瘤;6.非卵巢特异性软组织肿瘤;7.未分类肿瘤;8.继发性(转移性)肿瘤;9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种：

　　(一)上皮性肿瘤(体腔上皮来源的肿瘤)最常见，占卵巢肿瘤的50～70%，其中以浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性肿瘤。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来源于原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的能力。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤;向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤;向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。以其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性(低度潜在恶性瘤)及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90%。 (二)生殖细胞肿瘤来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约20%，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮样囊肿)(占生殖细胞肿瘤的85%-97%，可发生于任何年龄。)，恶性有内胚窦瘤(产生AFP)、未成熟畸胎瘤(恶性)及无性细胞瘤(对放疗特别敏感)等。好发于儿童及青少年，青春期前的发病率占60%-90%。

　　(三)(特异性)性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的6%，肿瘤常具有内分泌功能。主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤(能分泌雌激素)及纤维瘤(偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征)。

　　(四)继发性(转移性)肿瘤约占5～10%，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。

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　　二、良性卵巢肿瘤

　　良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。

　　(一)常见类型：

　　1.浆液性囊腺瘤

　　约占卵巢良性肿瘤的25%，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑， 多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体;有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散状，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。

　　2.粘液性囊腺瘤约占卵巢肿瘤的15～25%，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。 3.成熟畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10～20%，占畸胎瘤的97%。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于10cm，单侧居多，约25%为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。

　　(二)并发症

　　1.蒂扭转较常见，为妇科急腹症之一。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤)。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。 术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。

　　2.肿瘤破裂可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。

　　3.感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。

　　4.恶性变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。

　　三、恶性卵巢肿瘤

　　恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25%。

　　(一)常见类型

　　1.浆液性囊腺癌是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60%，其中50～60%为 双侧。发病年龄在40～60岁。5年生存率约为25～35%。

　　2.粘液性囊腺癌发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50%。

　　3.子宫内膜样癌(腺癌)少见，约占卵巢恶性肿瘤的20%左右，组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50%。

　　(二)临床分期(见书本)

　　(三)转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径。

　　(四)组织学分级WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分化;②分化2级，为中度分化;③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。

　　四、临床表现

　　1.卵巢良性肿瘤发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

　　2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于: ①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度; ②肿瘤的组织学类型; ③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿;若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。

　　五、诊断

　　卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出鉴别，诊断困难时应行如下辅助检查。

　　1.细胞学检查阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。

　　2.B型超声检查能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%，但直径

　　3.放射学诊断若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移，提高分期诊断的正确性。

　　CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

　　4.腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。

　　5.肿瘤标志物

　　(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。

　　(2)AFP: 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。

　　(3)HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。

　　(4)性激素: 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。

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　　六、鉴别诊断

　　1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。

　　2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

　　(1)卵巢瘤样病变: 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。

　　(2)输卵管卵巢囊肿: 为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。

　　(3)子宫肌瘤: 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。

　　(4)妊娠子宫: 妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。

　　(5)腹水: 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性;B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性;下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。

　　3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

　　(1)子宫内膜异位症: 异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。

　　(2)盆腔结缔组织炎: 有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。

　　(3)结核性腹膜炎: 常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。

　　(4)生殖道以外的肿瘤: 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。

　　(5)转移性卵巢肿瘤: 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。

　　【预防】卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采取下述措施，会有所裨益。

　　1.高危因素的预防大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。

　　2.开展普查普治30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。

　　3.早期发现及处理 卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。

　　七、治疗

　　(一)良性肿瘤的治疗：

　　1.良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。

　　2.对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。

　　3.切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。

　　4.单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

　　(二)恶性肿瘤的治疗：(书)

　　1.手术治疗是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。

　　2.化疗卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。

　　3.放疗无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。

　　【预后】预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90%。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68%。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。

　　【随访与监测】卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。

　　1.随访时间 术后1年内，每月1次;术后第2年，每3月1次;术后第3年，每6月1次;3年以上者，每年1次。

　　2.监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。

　　1：近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是(答案：E)

　　A.子宫颈癌 B.外阴癌 C.恶性滋养细胞肿瘤 D.子宫内膜癌 E.卵巢癌

　　2：分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是(答案：D)

　　A.未成熟型畸胎瘤 B.浆液性囊腺癌 C.子宫内膜样癌 D.颗粒细胞瘤 E.原发性绒癌

　　3：属于肿瘤的囊肿是(答案：E)

　　A.前庭大腺囊肿 B.宫颈腺囊肿 C.卵巢巧克力囊肿 D.输卵管卵巢囊肿

　　E.卵巢皮样囊肿

　　4：能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是(答案：B)

　　A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜细胞瘤 C.内膜样肿瘤 D.内胚窦瘤 E.浆液性囊腺瘤

　　第三节　子宫颈癌

　　宫颈癌(cervi癌l癌ncer)是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均年龄为52.2岁。子宫颈癌是威胁妇女身心健康的仅次于乳腺癌的第二位癌症，我国宫颈癌发病率居世界第二位，内蒙、山西、陕西、湖北、湖南、江西等是宫颈癌高发地区。全世界每年因宫颈癌死亡的人数为30万，确诊和发现早期症状各45万。因此，普及防癌知识及防癌普查是非常重要的，世界卫生组织指出，如果发展中国家每隔5年对妇女至少进行一次普查，宫颈癌的总体死亡率可降低60%，此外加强有关避免或减少患病危险因素的教育，以引起妇女潜在的症状的关注，有利于预防和早期发现与治疗。

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　　一、细胞学分类的方法与比较

　　(一)巴氏分级

　　1943年巴巴尼古拉首先提出了子宫颈阴道涂片的巴氏染色及分级法。

　　巴氏Ⅰ级为正常细胞

　　巴氏Ⅱ级为不典型细胞，但无瘤样改变

　　巴氏Ⅲ级为可疑恶性细胞

　　巴氏Ⅳ级为高度可疑恶性细胞

　　巴氏Ⅴ级为肯定恶性细胞

　　(二)WHO分类法

　　1973年Richart提出，以宫颈上皮内瘤变(CIN)为诊断名称来描述浸润性癌以外的所有宫颈上皮细胞异常及结构不良。

　　WHO分类法为：

　　①正常细胞涂片;

　　②不典型细胞：鳞状上皮良性增生或炎症所致;

　　③CINI级(CINI)：病理学的轻度不典型增生：异型细胞局限在上皮层的下1/3。

　　④CINII级(CINII)：病理学中中度不典型增生，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3。

　　⑤CINIII(CINIII)：病理学的重度不典型增生及原位癌，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。

　　⑥浸润性鳞癌及腺癌。

　　细胞学检查只是一个筛查的方法，而不是最后的诊断。

　　(三)TBS分类法

　　为克服以往分类的缺陷，1988年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda举行会议，提出了TBS分类法，进行描述性诊断报告

　　包括：

　　①正常细胞学涂片;

　　②良性细胞学改变，包括各类微生物感染，炎症，宫内节育器(IUD)及放疗后的反应性和修复性改变;

　　③鳞状上皮细胞异常;

　　④腺体细胞异常;

　　⑤来源于子宫外的其它恶性肿溜(良性改变或潜在恶性改变的程度，可以是增生活跃的但未达到鳞状上皮内病变SIL)

　　鳞状上皮异常又分为：

　　①不典型鳞状细胞性质未定(ASCUS)即细胞的异常较反应性改变更明显;

　　②低度鳞状上皮内病变(LSIL)相当于CINI或轻度不典型增生，同时包括人乳头状瘤病毒(HPV)感染;

　　③高度鳞状上皮内病变(HSIL)相当于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌);

　　④鳞癌。

　　腺体细胞异常又分为：

　　①卵泡早、中期以及绝经期出现良性子宫内膜细胞或间质细胞;

　　②不典型腺体细胞性质未定(AGDS)，细胞呈子宫内膜样或宫颈内膜样分化伴不典型增生细胞核，这种核不同于反应性或修复性改变，也无浸润性癌的特征。不能确定细胞来源。?

　　③子宫颈内膜腺癌

　　④子宫内膜腺癌

　　二、CCT技术：

　　计算机辅助细胞学检测系统(Computer-assisteol Cytologic Test,即CCT);也称为细胞电脑扫描(Cellular Computer Tomography,也简称CCT)诊断装置软盘。该技术运用先进的人工智能“脑神经网络模拟”数字新科技，对宫颈涂片的准确性提高到97%，是传统肉眼显微镜检查的10倍，大大优于巴氏涂片，把宫颈癌的早期诊断推向了新的高度和水平。

　　三、CCT临床应用

　　1.适应征：宫颈糜烂(包括轻、中、重度)者，尤其是长期糜烂者发现触血史者，不管长、短期);尖锐湿疣者(不管在女性生殖道何种部位出现，为排除宫颈癌及了解HPV浸润宫颈管程度);白带增多而久治不愈者;要求查体者。当报告提示异常细胞者，应在阴道镜下取活检再进一步明确诊断，为临床处理提供科学可靠的依据。

　　2.临床应用价值

　　2.1 CCT技术对发现异常细胞具有高度敏感性。该法的阳性率达50%。由此可见，CCT技术具有高度的敏感性。

　　2.2 CCT技术对发现异常细胞具有高度准确性。国外报告CCT技术对衣原体、尖锐湿疣及癌100%敏感。

　　2.3 CCT技术具有多诊断用途

　　CCT技术不仅能提高细胞学的诊断率，还能从微生物学角度作出诊断。

　　主用于出现异常细胞，尚可认别炎症细胞及滴虫、念球菌，比传统检查更全面，更实用，更具临床应用价值。

　　3.CCT技术适于大面积的众多人口普查

　　由于CCT技术检测准确、迅速、灵敏、方便，适于宫颈癌普查工作，做到早期发现宫颈癌或癌前病变，做到早治疗。

　　四、子宫颈癌的病因：

　　人乳头状病毒(HPV)感染：与人乳头瘤病毒的关系：目前研究发现，子宫颈癌与HPV有直接的关系。其中，宫颈癌与高危型HPV16，18，33的感染有关。宫颈上皮内瘤变主要与HPV6、11、42、43、44的感染有关。性行为，包括多性伴侣、初次性交年龄过早。早年分娩、密产、多产。男性性行为及相关因素;吸烟、口服避孕药、社会经济状况及职业、疱疹病毒Ⅱ型及其他。

　　五、组织发生和发展

　　1.正常宫颈上皮的生理　宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在母体内受到胎儿-胎盘单位分泌的高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部;当幼女期由母体来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至宫颈管内。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。

　　在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：①鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。

　　②鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于宫颈糜烂愈合过程中，愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。

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　　2.宫颈癌的癌前病变 移行带区成熟的化生鳞状上皮(特征是细胞内有糖原合成)对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液组蛋白、阴道毛滴虫、衣原体、单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等)的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变(CIN)。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CINⅠ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ且级，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3;CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低，自然退缩机会越多。

　　3.宫颈浸润癌的形成 当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。病理：

　　(1)鳞状细胞癌：占80%-85%。

　　1)巨检：宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着病变逐步发展，有以下4种类型：

　　①外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，触之易出血。

　　②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。

　　③溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。

　　④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管;侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。

　　2)显微镜检

　　①镜下早期浸润癌。

　　②宫颈浸润癌：根据细胞分化程度分3级：I级：高分化;II级：中分化;III级：低分化。

　　(2)腺癌：约占15%。

　　1)巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。

　　2)显微镜检：有下列3型。

　　①粘液腺癌：最常见

　　②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。

　　③鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。

　　转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。

　　1.直接蔓延　最常见。

　　2.淋巴转移　当宫颈癌局部浸润后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结)。

　　3.血行转移　很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。

　　临床分期：见书本。

　　六、临床表现

　　1.症状　早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。患者一旦出现症状，主要表现为：

　　(1)阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多;内生型癌出血较晚。对年轻患者表现为接触性出血，对年老患者表现为绝经后不规则阴道流血。

　　(2)阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。

　　(3)晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。

　　2.体征　宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。

　　七、诊断和鉴别诊断

　　诊断　根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用以下辅助检查。

　　1.宫颈刮片细胞学检查　普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的检查。

　　2.碘试验　是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。

　　3.阴道镜检查　宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。

　　4.宫颈和宫颈管活组织检查　是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。

　　5.宫颈锥切术　当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。

　　确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。

　　鉴别诊断　宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜;荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。

　　八、预防主要应做好以下工作

　　1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。

　　2.发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。

　　3.积极治疗中、重度宫颈糜烂;及时诊断和治疗CIN ，以阻断宫颈癌的发生。

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　　九、治疗：

　　根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。

　　1.宫颈上皮内瘤样病变 确诊为CIN Ⅰ级者，暂时按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。确认为CIN Ⅱ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每3～6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。

　　2.宫颈浸润癌

　　(1)手术治疗：适应证：Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。

　　Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

　　Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

　　Ⅰb～Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。

　　(2)放射治疗：包括腔内及体外照射两方面。

　　(3)手术及放射综合治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。

　　(4)化疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。

　　预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。

　　晚期病例的主要死因有

　　①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起;

　　②出血：癌灶侵犯大血管而引起;

　　③感染：局部或全身感染;

　　④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。

　　随访：颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性。随访时间：一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。

　　宫颈癌合并妊娠较少见。国内报道占宫颈癌的9.2～70.5‰。

　　宫颈癌　Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

　　宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗;中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。

　　例题：

　　1.宫颈鳞状上皮化提示为 (答案：D)

　　A.宫颈原位癌 　　B.宫颈上皮内瘤样病变 　　C.宫颈未分化储备细胞增生

　　D.宫颈糜烂愈合过程 　E.人乳头状瘤病毒感染

　　2.宫颈癌的临床表现不包括 (答案：D)

　　A.绝经后阴道出血　　B.阴道排液 　　C.接触性阴道出血 　　D.不孕 　　E.血性白带

　　3.宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”，临床上应认为是(答案：B)

　　A.无病变 　　B.良性病变 　　C.癌前病变 　　D.低度恶性病变 　　E.高度恶性病变

　　4.50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则流血1月。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈肥大、糜烂、触之易出血，子宫后屈、稍小，双侧附件未见异常。

　　(1)该病人绝经后最可能的出血原因是 (答案：B)

　　A.子宫颈炎 　　B.子宫颈癌 　　C.子宫内膜癌 　　D.子宫颈尖锐湿疣

　　(2)进一步确诊时需做(答案：C)

　　A.B型超声检查 　　B.宫颈涂片细胞学检查 　　C.宫颈活组织检查

　　D.子宫颈碘试验 　　E.阴道镜检查

　　(3)若以上检查未发现可疑病灶，下一步最恰当的处理是 (答案：A)

　　A.分段刮宫 　　B.子宫镜+子宫内膜活检 　　C.宫颈激光 　　D.宫颈锥切术

　　5.28岁妇女，主诉白带增多，检查宫颈阴道部宫口周围外观呈细颗粒状红色区，占整个宫颈面积的2/3，宫颈刮片巴氏染色II级。本例恰当处置应是(答案：B)

　　A.涂硝酸银腐蚀 　　B.阴道内放置药物 　　C.物理治疗 　　D.宫颈锥形切除 　　E.宫颈切除

　　6.早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变，癌组织(答案：A)

　　A.达基底膜 　　B.已延伸至宫颈腺体 　　C.累及宫体内膜腺体 　　D.穿透基底膜，深度<5mm

　　E.累及腺体穿透基底膜至浅肌层

　　7.普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是(答案：D)

　　A.阴道镜检查 　　B.妇科三合诊检查 　　C.宫颈碘试验

　　D.宫颈刮片细胞学检查 　　E.宫颈活组织检查

　　8.子宫颈原位癌累及腺体是指(答案：E)

　　A.子宫颈腺体充满癌细胞　　B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出

　　C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质 　　D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体

　　E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整

　　9.女，38岁，接触性出血1月余，白带有恶臭，妇科检查，宫颈Ⅱ度糜烂，前唇有5cm *3cm的质地脆赘生物，易出血。子宫正常大，三合诊(-)。

　　(1)最可能的诊断是(答案：C)

　　A.子宫颈息肉 　　B.子宫颈结核 　　C.子宫颈癌 　　D.子宫内膜异位症 　　E.宫颈绒癌

　　(2)为确定诊断，最可靠的诊断方法为(答案：E)

　　A.宫颈刮片细胞学检查

　　B.碘试验 　　C.阴道镜检查 　　D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法 E.宫颈活检

　　(3)确诊后，其临床期别为(答案：C)

　　A.Ia期 　　B.Ib1期 　　C.Ib2期 　　D.Ⅱa期 　　E.Ⅱb期

　　(4)最恰当的治疗方法为 (答案：E)

　　A.宫颈锥切术 　　B.放射治疗 　　C.全子宫切除术

　　D.次广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术　　E.广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术

　　10.宫颈癌最常见的病理类型是(答案：E)

　　A.鳞腺癌　　B.腺癌　　C.恶性腺癌 D.粘液腺癌　　E.鳞状细胞癌

　　11.女性，45岁，血性白带2个月，妇检阴道未受肿瘤侵犯，宫颈菜花样，宫体正常大小，宫旁明显增厚，未达盆腔，宫颈活检为鳞癌，其分期是(答案：D)

　　A.Ⅰb期　　B.Ⅰc期　　C.Ⅱa期　　D.Ⅱb期 E.Ⅲa期

　　12.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为(答案C)

　　A.CIN1　　B.CIN2　　C.CIN3 D.慢性宫颈炎　　E.宫颈浸润癌

　　13.女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常

　　(1)为明确诊断，首先检查项目应是(答案：E)

　　A.分段诊刮　　B.宫腔镜检查　　C.腹腔镜检查 D.宫颈椎切术　　E.宫颈多点活检

　　(2)此例的合适治疗为(答案：D)

　　A.局部用药3个月后复查　　B.激光治疗3个月后复查　　C.随诊

　　D.行全子宫切除术　　E.局部用药+口服消炎药

　　A.单层高柱状上皮　　B.有纤毛的高柱状上皮　　C.复层鳞状上皮　　D.鳞状上皮化生　　E.生发上皮

　　(1)阴道粘膜上皮为(答案：C)

　　(2)宫颈粘膜上皮为(答案：A)

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　　第四节 子宫肌瘤

　　一、子宫肌瘤概述

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状,临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。

　　二、 病因

　　确切病因尚不清楚。

　　1.细胞遗传学研究：染色体的互换、重排、缺失等等。

　　2.分子生物学研究结果提示：单克隆平滑肌细胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分类

　　按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占8%)。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。

　　1.肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60～70%。

　　2.浆膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宫的浆膜所包绕，约占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宫腔内，肌瘤完全被子宫粘膜所覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂较长，经过宫腔的挤压，肌瘤容易突出阴道口，脱出阴道。

　　子宫肌瘤的病理大致分为：肉体观和镜下观两个方面。

　　术中可以见到，子宫虽然没有包膜，但是子宫肌瘤表面有一层假包膜，假包膜与肌瘤间有网状疏松的区域，一般在手术中，可以拨开假包膜，剔除子宫肌瘤。

　　镜下可以看到子宫肌瘤完全是平滑肌细胞或者是肌层血管壁的平滑肌细胞所组成。

　　四、肌瘤的变性

　　肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变性有以下几个方面：

　　1.玻璃样变最多见。

　　2.囊性变继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。

　　3.红色变多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤变肌瘤恶变即为肉瘤变。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。

　　5.钙化多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。

　　五、子宫肌瘤的临床表现

　　1.症状多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。

　　(1)月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。

　　(2)腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。质地坚硬，形态不规则。

　　(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多;悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。 (4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。

　　(5)压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。

　　(6)不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。

　　(7)继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。

　　2.体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动;粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。

　　六、诊断及鉴别诊断

　　根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别。

　　1.妊娠子宫妊娠时有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等;而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。

　　2.卵巢肿瘤一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。

　　3.子宫腺肌病及腺肌瘤两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重;子宫很少超过2～3月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。

　　4.盆腔炎性块物常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。

　　5.子宫畸形双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。

　　七、治疗

　　治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。

　　1.随访观察

　　2.药物治疗肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

　　(1)雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。

　　(2)黄体生成激素释放激素类似物(LHRHα)：主要用于小的子宫肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素药物：米非司酮：与孕激素竞争抗体，拮抗孕激素的作用。

　　3.手术治疗若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：

　　(1)肌瘤切除术;

　　(2)子宫切除术;

　　八、子宫肌瘤合并妊娠

　　子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解。

　　例题：

　　1.某女，28岁，孕1产0，宫内妊娠20周，合并子宫壁间肌瘤，主诉下腹痛7天，合并低热，无阴道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的诊断是：(答案：B)

　　A.子宫肌瘤合并感染B.子宫肌瘤红色变性C.子宫肌瘤囊性变D.子宫肌瘤蒂扭转

　　E.妊娠合并阑尾炎

　　2.某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流，妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6X6X6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。

　　1)根据上述症状应考虑下述何种诊断?(答案：C)

　　A.子宫内膜异位症B.卵巢实质性肿瘤C.多发性子宫肌瘤D.盆腔炎性包块E.巧克力囊肿

　　2)进一步治疗为：(答案：C)

　　A.药物保守治疗B.单附件切除术C.子宫全切术D.广泛根治术

　　3.一女性患者，32岁，不规则阴道出血，内诊查：阴道内可扪及自宫颈口脱出的4X5cm肿物，最适宜的处理为：(答案：B)

　　A.推至宫腔内后，立即开腹切除子宫B.经阴道摘除C.抗感染治疗，等待其自然还纳

　　D.立即行开腹探察术E.全子宫切除术

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