临床执业医师考试常见考点难点试题解析(一)

　　2017年临床执业医师考试笔试本周末即将开考，考试时间为2天，分4个单元，每单元均为两个半小时。考前环球网校整理临床执业医师考试常见考点难点试题解析(一)，希望大家都能顺利通过2017年临床执业医师考试。

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　　1.男性，57岁，血压l80/105mmHg，胸骨后反复疼痛3周，心率l28次/分，伴房性早搏8次，合并短暂心房颤动，选哪项治疗效果最佳

　　A.口服尼群地平

　　B.口服美多洛尔

　　C.含服硝苯吡啶

　　D.口服巯甲丙脯酸

　　E.口服硝酸甘油

　　答案：(B) 心绞痛 CCB AMI β受体阻滞剂

　　硝苯地平口服15分钟起效,1～2小时作用达高峰,作用持续4～8小时;舌下给药2～3分钟起效,20分钟达高峰。半衰期呈双相,半衰期α2.5～3小时,半衰期β为5小时,半衰期受剂量影响。因起效快，失效也快。临床常引起反射性心率增快。故不宜选用硝苯地平。

　　硝苯地平用于治疗高血压、心绞痛。包括冠状动脉痉挛所致的心绞痛和变异型心绞痛、冠状动脉阻塞所致的典型心绞痛或劳力性心绞痛。

　　CCB类药物用于不稳定性心绞痛时，用为治疗持续性心肌缺血的次选用药。首选是硝酸酯类和β受体阻滞剂。

　　在AMI时，不用CCB。β受体阻滞剂是作为解除疼痛方案用药而用于AMI。β受体阻滞剂能降低AMI患者心室颤动的发生率。在AMI的最初几个小时，使用β受体阻滞剂可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的使用。

　　2.某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是

　　A.地尔硫卓

　　B.维拉帕米

　　C.硝苯地平

　　D.氟桂嗪

　　E.尼卡地平

　　答案：b

　　14.高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是

　　A.卡托普利

　　B.普萘洛尔

　　C.硝苯地平

　　D.氢氯噻嗪

　　E.哌唑嗪

　　答案：C

　　ABC书上说都可以啊，它们都是钙通道阻滞剂啊?14题出现肾功能不全为什么不是A答案呢?

　　答复：

　　问题一：选择B维拉帕米 Verapamil

　　1. 对心脏的作用 通过降低窦房结自律性，使窦房结冲动发放频率降低，心率减慢。也能抑制慢反应动作电位速率，使房室结传导减慢，心电图P-R间期延长。过高浓度甚至可使窦房结及房室结的电活动消失。Verapamil与钙通道的结合点位于细胞膜内侧，易进入胞内。在胞内verapamil既能激活磷酸二酯酶，促进钙调素与游离Ca2+的结合，又可直接抑制胞内收缩蛋白功能，所以对心脏的负性肌力作用强。Verapamil对心脏的抑制作用较diltiazem和nifedipine明显。

　　2. 对血管的作用 verapamil可舒张冠状动脉，增加缺血心脏冠脉流量和冠脉侧枝循环。对外周血管也有舒张作用，降低外周阻力，使血压下降。Verapamil扩血管作用比二氢吡啶类药物弱，其降压作用所引起的反射性交感神经兴奋也较弱。

　　问题二：选C。

　　1、ACEI类药物对于肾功能损害可减缓肌酐清除率下降，延缓肾衰的发生和发展。但对严重的肾功能衰竭者禁用。

　　2、有哮喘，故不选普萘洛尔。

　　3、肾功能不全时不宜用利尿剂。氢氯噻嗪对肾血流动学和肾小球滤过功能有影响。由于肾小管对水、Na+重吸收减少，肾小管内压力升高，以及流经远曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通过管-球反射，使肾内肾素、血管紧张分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也下降。肾血流量和肾小球滤过率下降。

　　3.女性，41岁，慢性胆囊炎病史4年，近1年自测脉率减慢伴不齐，无头晕、黑蒙、晕厥乏力等。查体：心率50次/分，节律稍不齐，右上腹轻压痛，ECG：窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏.

　　除外了病态窦房结综合征意味着其窦性停搏的时不超过3秒。生理性窦缓常无症状，病理性和药理性则有则较明显的症状。无症状的窦缓一般不需治疗。有症状者需进行病因治疗。酌情选用M受体阻滞剂、β受体兴奋剂或非特异性兴奋、传导促进剂。

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　　4.慢性肝病时血清球蛋白升高原因是

　　A.白蛋白合成减少

　　B.氨基酸吸收障碍

　　C.肝脏清除来自门脉抗原物能力下降

　　D.体液免疫能力增强

　　E.球蛋白破坏减少

　　答复：本题答案为C。慢性肝病时，由于来自门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统，后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升。因而，A/G的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。

　　5.反映肝储备功能试验的是

　　A.血胆红素测定

　　B.血清白蛋白测定

　　C.吲哚青绿清除试验

　　D.ALT测定

　　E.免疫球蛋白测定

　　答复 C) 在肝功能实验中，反应肝储备功能的实验有氨基比林实验、吲哚青绿清除实验，会随着肝细胞的受损出现不同程度的潴留，目前认为最有价值的实验是吲哚青绿清除实验。

　　6.急性肾炎2周，血压l40/90mmHg，尿红细胞散在满视野。首先选用 A)

　　A.休息对症治疗

　　B.强地松

　　C.环磷酰胺

　　D.氮芥

　　E.消炎痛

　　7.慢性肾炎5年，近年出现衰弱，无力尿少，浮肿较前加重，并有轻度贫血。血压160/100mmHg，在下列检查中应首选哪一项 E)

　　A.尿浓缩试验

　　B. PSP排泄试验

　　C.肌酐清除率

　　D.血尿氮浓度

　　E.血肌酐浓度

　　答复：cr ccr

　　1 、内生肌酐清除率：是在严格禁食肉类、咖啡、茶等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集24小时或4小时尿，混匀计时，其间采血。分别测血清和尿肌酐浓度计算得出

　　2、血清肌酐是随机采血测定。

　　后者的测定非常简单，前者比较繁杂。题中问首选哪项，可能考虑的是其可操作性，故选血肌酐。

　　但内生肌酐清除率测定可早期发现肾小球功能受损，并且影响因素小。血清肌酐只有在GFR降低至50%时才升高，而且影响因素较多。

　　8.下列哪项不是肝性脑病的诱因：

　　A.消化道出血

　　B.安眠药

　　C.静脉滴注白蛋白

　　D.感染

　　E.严重腹泻

　　答复：血浆白蛋白：胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25～50g/次，可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。

　　9.化学药物预防肺结核的适应证，下列哪项是错误的

　　A.开放性肺结核患者家庭中结核菌素试验阳性且与患者密切接触的成员

　　B.结核病房护士，结素试验(+)，咳嗽，发热一周

　　C.受结核杆菌感染易发病的高危人群

　　D.非活动性结核病，正在接受大剂量皮质激素治疗者

　　E.右上肺结核稳定一年后，接受免疫抑制剂治疗的红斑狼疮患者

　　答复：(B)。在有开放性肺结核病人的家庭中，对3岁以下未接种过卡介苗和结核试验为阳性的婴幼儿，或对15岁以下结核试验为强阳性的青少年，都应给予短期的预防性治疗。这样可以避免感染，避免发病。一般只服用异烟肼即可，按每日每公斤体重5毫克给药(总量每日不超过300毫克)，连续服用3～6个月，即可达到药物预防的目的。

　　肺结核的药物预防：对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。故选B。

　　药物预防的对象：(1)家庭中出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。(2)X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。(3)5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。(4)结素皮肤试验阳性反应并有高度发病可能的人(如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等)。(5)艾滋病毒感染或怀疑有感染者。药物预防方法：必须在医生指导下进行。预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼(雷米封)，成人每日300毫克(3片)一次服用;儿童按体重每公斤5-10毫克(最大量每日不超过300毫克)，每日一次服用。药物预防的疗程为6个月到12个月。

　　10.有一慢性肺心病人，高热数日，发绀昏迷入院，给大量利尿剂、抗生素、激素及吸氧治疗一度好转，后突然恶化，谵妄，抽搐。血气变化哪组可能性大

　　PH PACO2 BE CO2-CP K+ CL-

　　A.正常 ↑ + ↑ 正常 ↓

　　B.↓ ↑ + ↑ ↑ ↓

　　C.↓ ↑ - ↑ ↓ ↓

　　D.正常 ↑ + ↑ ↓ ↓

　　E.↑ ↑ ++ ↑ ↓ ↓

　　答复：肺心病患者，因缺氧和CO2潴留，早期多见的是慢性呼吸性酸中毒，此时肾脏发挥代偿作用纠正酸中毒，肾小管上皮细胞内 CA 和线粒体中谷氨酰胺酶的活性增加，促使肾小管泌 H+和NH4+的作用加强，重吸收 NaHCO3 增多。在大量利尿剂治疗后，大量的H+ 和 NH4+ 丢失，可发和代谢性碱中毒。故此题选E。

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