河南省医师执业注册申请审核表及填表说明
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依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)，《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号)，河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》，要求医师执业注册申请人提交医师执业注册申请审核表，下面环球网校分享河南省医师执业注册申请审核表及填表说明如下，方便大家进行注册。
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依据《执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)，《医师执业注册管理办法》(国家卫生和计划生育委员会令第13号)，河南省卫生计生委 河南省中医管理局落实《医师执业注册管理办法》，要求医师执业注册申请人提交医师执业注册申请审核表，下面环球网校分享河南省医师执业注册申请审核表及填表说明如下，方便大家进行注册。
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
专业技术职务任职资格 |
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身份证号 |
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所学系、专业 |
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学 历 |
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家庭地址及邮编 |
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健康状况 |
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业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 |
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 |
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其他要说明 的问题 |
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时间 |
单位 |
技术职务 |
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注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
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申请执业级别 |
□ 执业医师 □ 执业助理 医师 |
申请执业类别 |
□ 临床 □ 中医 □ 口腔 □ 公共卫生 |
申请执业 范围 |
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申请执业机构名称 |
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机构 登记号 |
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申请执业机构地址 |
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邮政编码 |
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单位电话 |
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拟在该机构执业时间 |
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申请人承诺 |
承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签字： 年 月 日 |
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拟执业机构 意见 |
意 见：
负责人： 公章 年 月 日 |
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卫生计生行政部门意见 |
执业级别： 意 见：
执业类别：
执业范围： 负责人：
执业地点：
公章 年 月 日 |
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须提交的材料清单：
(一)《医师执业注册申请审核表》一式2份;
(二)拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
(三)申请人身份证原件和复印件;
(四)申请人照片3张;
(五)拟执业机构聘用证明(或劳动合同)原件及复印件;
(六)集体注册的，医疗机构出具已录入《医师联网注册及考核管理系统》申请注册人员情况汇总表;
(七)特殊情形：
1.获得《医师资格证书》后2年内未注册者，或者中止医师执业活动2年以上的，或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由三级医疗机构出具的连续6个月以上的医师执业培训及培训考核合格证书;
2.因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料;
3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原《医师执业证书》原件(由注册机关收回)。
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