2018护士资格证考试题库之心功能不全专项模拟试题（四）

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　　1.患者42岁。有风心，二尖瓣双病变10余年。近2周来咳嗽，气急不能平卧10d入院，诊断为急性左心功能不全。为减轻心脏负荷，应首选下列哪种利尿剂?

　　A.氨苯蝶啶

　　B.螺内酯(安体舒通)

　　C.呋塞米(速尿)

　　D.双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)

　　E.氨茶碱

　　答案：C

　　解析：急性左心衰的诊断和治疗，为历年考试的重点。急性左心衰竭的抢救措施有：病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流;高流量氧气吸入，吗啡，快速利尿，利尿剂迅速减轻容量负荷，改善心衰症状。呋塞米(速尿)20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法;血管扩张剂F强心甙(禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者);氨茶碱H四肢轮流结扎降低前负荷。

　　2.男性，35岁，2个月来下肢浮肿、尿少、气短来诊。体检发现颈静脉怒张，肺底少许湿性罗音。心脏扩大，心率100次/分，律整，可闻及S2，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下3cm，下肢浮肿(+)，超声心动图示心脏扩大，室壁运动呈弥漫性减弱，尿蛋白(+)最可能诊断

　　A.慢性肾炎

　　B.缩窄性心包炎

　　C.肝硬化

　　D.扩张型心肌病伴心力衰竭

　　E.心包积液

　　答案：D

　　解析：本例患者的特点为：有气短、尿少、下肢浮肿，体检颈静脉怒张、肺底可闻湿性罗音、心脏扩大、心尖部SR、肝大，UCG示室壁运动弥漫性减弱。综上述表现分析，患者以扩张型心肌病伴心力衰竭的可能性最大。虽然有下肢浮肿、尿少、尿蛋白(+)，但心脏扩大、颈静脉怒张、室壁运动弥漫性减弱等表现不支持慢性肾炎。患者心脏扩大，UCG未发现心包病变及心包积液，缩窄性心包炎及心包积液可以排除。患者亦无诊断肝硬化的临床表现。

　　3.体检发现上肢血压升高，下肢血压不高或降低，形成反常的上、下肢血压差别，临床诊断应考虑

　　A. 天性多囊肾

　　B. 天性肾动脉狭窄

　　C.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

　　D.先天性主动脉缩窄

　　E.急性肾小球肾炎

　　答案：D

　　解析：体检发现上肢血压升高，下肢血压不高或降低，临床诊断应考虑先天性主动脉狭窄。

　　4.患者女性，发现二尖瓣狭窄20年，夜间阵发性呼吸困难10年，下肢浮肿，腹胀，右上腹胀痛半年。1周前开始咳嗽，咯黄痰。需高枕卧位，颈静脉怒张，双肺底有少量湿罗音，肝肋下2指，质中，压痛，下肢可凹性浮肿。该患者最恰当的心功能评价为

　　A.全心衰竭

　　B.右心衰竭，失代偿

　　C.心功能II级(NYHA分级)

　　D.心功能III级(NYHA分级)

　　E.心功能IV级(NYHA分级)

　　答案：A

　　解析：病人二尖瓣狭窄20年，夜间阵发性呼吸困难10年，为左心功能不全表现。现出现颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等为右心功能不全表现。所以诊断为全心功能不全。本题主要知识点为左、右心衰的症状和体征，备选答案考察的是心功能的分级法，掌握NYHA分级和Killip分级，两种心功能分级法均为历年考试的重点。

　　5.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作首选

　　A.利多卡因

　　B.普鲁卡因酰胺

　　C.慢心律

　　D.复律

　　E.人工起搏超速抑制

　　答案：D

　　解析：未引起血流动力学障碍的室速可静脉应用利多卡因或普鲁卡因胺等药物治疗，无效时可采用直流电复律。但当出现血流动力学障碍时应迅速进行直流电复律。

　　共用题干，

　　男性，52岁。有阵发性心悸发作3年。诊断为阵发性心房颤动(房颤)。近4月来经常在发作，房颤终止时觉头晕，严重时有黑朦现象，无晕厥。平时窦性心律时为50次/min。

　　6.患者心律失常最可能的类型是：

　　A.慢快综合征

　　B.房颤合并间歇性Ⅲ度房室传导阻滞

　　C.房颤合并短阵室速

　　D.房颤合并完全性左束枝阻滞

　　E.房颤合并预激综合征

　　答案：A

　　解析：病态窦房结综合征主要特征为心动过缓，除窦房结自律性降低外，尚有窦房结至心房冲动传导障碍，可表现为重度窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性暂停等表现。当合并快速的室上性心律失常反复发作时，称为心动过缓一心动过速综合征(慢一快综合征)、其特征常为当快速室上性心律失常发作停止后，由于窦房结功能障碍，心搏不能及时恢复，可出现眩晕、黑朦，甚至阿一斯综合征。

　　2-146-1为进一步明确诊断，应首选哪项检查?

　　A.24h动态心电图

　　B.超声心动图

　　C.活动平板运动试验

　　D.阿托品试验

　　E.心脏电生理检查

　　答案：A

　　解析：心律失常的诊断和治疗是考试的重点。心律失常的诊断有赖于心电图。对于间断发作的心律失常的诊断有赖于24h动态心电图。

　　下列哪一项与洋地黄中毒无关：

　　A.恶心，呕吐

　　B.右束支传导阻滞

　　C.频发室性早搏

　　D.Ⅲ度房室传导阻滞

　　E.黄视，绿视

　　答案：B

　　解析：洋地黄中毒的症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，是洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现。典型表现为(色视)黄视或绿视等。心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能;地高辛的血药浓度为1.0-2.0ng/ml.

　　3-031-1女性，35岁。患风心，二尖瓣狭窄10年，因与人争执后突觉气急、心悸1h来院急诊。体检：端坐位，口唇紫绀，烦躁不安，呼吸40次/min，心率150次/min律齐。拟诊急性肺水肿。下列哪项临床表现对诊断最具特异性?

　　A.紫绀，烦躁不安

　　B.心尖部有奔马律

　　C.肺动脉瓣区第二心音亢进

　　D.两肺有哮鸣音

　　E.咳粉红色泡沫痰

　　答案：E

　　解析：急性肺水肿的诊断。咳粉红色泡沫痰是其特征。

　　3-029-1室颤电除颤采用

　　A.非同步200J以上

　　B. 同步200J以上

　　C.非同步150J

　　D.同步150J

　　E.交流电除颤

　　答案：A

　　解析：心室颤动电除颤应首选直流电200～300J非同步除颤，一般是在出现粗颤波时除颤容易成功。无心跳的除颤用非同步，有心跳时的除颤要用同步除颤。

　　3-023-1冠心病心绞痛的心电图表现哪项不正确

　　A.静息心电图半数以上正常

　　B. 非特异性ST-T改变

　　C.发作时原倒置T波可以直立

　　D.心电图ST-T动态变化是诊断冠心病的主要依据

　　E.心绞痛发作时心电图可以出现Q波

　　答案：E

　　解析：这是一道题干含有否定词的题，一般用排除法比较容易做。A、B、C、D四个答案均为心绞痛的心电图特点，心电图出现Q波往往是心肌梗死的表现。

　　A.吲哚美辛(消炎痛)

　　B.硝酸酯类药物

　　C.β受体阻滞剂

　　D.哌替啶(度冷丁)

　　E.吗啡

　　下列患者最佳止痛药物是：

　　3-123-1男性，56岁。因急性前壁心肌梗死入院，入院时胸痛不止，伴气急不能平卧，频咳咯泡沫痰。

　　答案：E

　　解析：急性前壁心肌梗死伴发急性左心衰的最佳止痛药物是吗啡。

　　3-124-1男性，43岁。因行走l00m即出现胸痛，需站定方可缓解。体检：胸骨左缘第3肋间闻及收缩期杂音Ⅲ级，下蹲时杂音减轻。心电图示左心室肥厚伴T深倒置。

　　答案：C

　　解析：肥厚性心肌病的胸痛的最佳止痛药物是β受体阻滞剂。

　　3-020-1女性，56岁。劳力时即有胸骨后疼痛，呈压榨样，静息后或含硝酸甘油片2min后即缓解，疼痛发作时心电图示S-T段压低，心电图运动负荷试验阳性，经冠状动脉造影后，诊断为X综合征。此时冠状动脉造影结果应为：

　　A.左冠状动脉主干病变

　　B.右冠状动脉主干病变

　　C.三支血管病变

　　D.麦角新碱试验显示冠状动脉痉挛

　　E.冠状动脉造影正常

　　答案：E

　　解析：X综合征目前尚无统一的定义。患者主要表现为有典型劳力型心绞痛，舌下含服硝酸甘油片可以缓解。心电图运动试验有缺血样改变(阳性)，而冠状动脉造影以及麦角新碱诱发试验均阴性。其发病机制考虑心肌微血管扩张反应受损，导致冠状动脉血管扩张储备异常以及这些病。

　　2-140-1女性，35岁，5年来劳累后心悸、气短、纳差、浮肿，2周来上感后症状加重。检查：血压120/70mmHg，心大、心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，颈静脉怒张，双肺底闻及湿性啰音，肝肋下3cm，压痛(+)，脾未及，下肢浮肿(+)，脉率80次/分。

　　21.该患者的临床表现为

　　A.右心功能不全

　　B.左心功能不全

　　C.全心功能不全

　　D.肺部感染

　　E.肝炎

　　2-141-1该患者心律不齐是

　　A.室上性心动过速

　　B.心房纤颤

　　C.心房扑动

　　D.室性心动过速

　　E.频繁期前收缩

　　2-142-1对该患者的心律失常治疗应首选

　　A.电复律

　　B.奎尼丁转复

　　c.洋地黄减慢心室率

　　D.用乙胺碘肤酮转复

　　E.静点利多卡因

　　2-140-1答案：C

　　解析：本例应考虑为全心衰竭。其诊断依据为：患者心尖部位可闻舒张期雷鸣样杂音，诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄肯定。目前有劳累后心悸、气短，双肺底可闻及湿性啰音，显示有左心功能不全存在。同时患者纳差、浮肿、颈静脉怒张、肝大，显示有右心功能不全。故以全心衰竭诊断为妥。患者有无肺部感染存在目前难以肯定，但依据病历材料分析，无肝炎的证据。

　　2-141-1答案：B

　　解析：患者心率120次/分，但脉率为80次/分，显示为脉短绌;同时，听诊心律不整、心音强弱不等。以上表现符合典型的心房颤动临床特点。本题的其他4项选项均不考虑。

　　2-142-1答案：C

　　解析：由于患者为慢性风湿性心脏病，心悸、气短已有5年以上的病史，估计心房颤动已经持续了相当长的时期(可能大于1年以上)。在目前心功能很差、二尖瓣狭窄所致的机械性梗阻继续存在的条件下，通过药物或任何其他方法进行心律转复都是不适宜的。因此，最佳选择的治疗方案是采用洋地黄类药物，减慢心室率，同时可以改善心功能。静脉给予利多卡因是无效的。

　　共用题干，男性，34岁。劳累后气急1年，近2月来乏力、纳差伴腹胀就诊。体检：心脏轻度增大，心率100次/min，律齐，可闻及舒张早期额外心音。两肺清。肝因大量腹水未能扪清，颈静脉充盈显著，下肢不肿。X线检查示左侧胸腔轻至中度积液，心影呈三角形，搏动减弱，左、右心缘平直，未见有心包钙化影。

　　3-017-1本例最可能的诊断是：

　　A.扩张型心肌病

　　B.限制性心肌病

　　C.风湿性瓣膜病

　　D.心包缩窄

　　E.肝硬化

　　答案：D

　　3-018-1本例测量血压时，发现吸气时血压下降3.33kPa(30mmHg)，此现象可见于下列疾患，除了：

　　A.心包缩窄

　　B.大量胸腔积液

　　C.支气管哮喘

　　D.严重肺气肿

　　E.右心衰竭

　　答案：E

　　解析：正常人吸气时，胸腔负压增加，肺循环血容量增加，静脉回心血量也增加，使肺循环向左心回流的血流无明显减少，左心搏出量变化不大，故收缩压在吸气时无明显下降(<1.3kPa即10mmHg)，在缩窄性心包炎，肺气肿，哮喘，大量胸腔积液者，心脏舒张受限，吸气时体循环血流回流入右心不能相应增加，肺静脉血流入左心室亦减少，左心室充盈减少，使左心搏出量在吸气与呼气时变化增大，收缩压在吸气时可下降超过1.3kPa(10mmHg)。

　　3-022-1男性，16岁。在体检时发现高血压来门诊检查。拟诊为主动脉缩窄，下列哪项结果支持此诊断?

　　A.左、右上肢血压相同，为13.3/10kPa(100/75mmHg)

　　B.上肢血压14/11kPa(105/83mmHg)，下肢血压20/12kPa(150/90mmHg)

　　c.上肢血压14/11kPa(105/83mmHg)，下肢血压19/12kPa(142/90mmHz)

　　D.上肢血压24/13.3kPa(180/100mmHg)，下肢血压26/14kPa(195/105mmHg)

　　E.上肢血压21.2/13.3kPa(160/100mmHg)，下肢血压17.2/llkPa(130/82mmHg)

　　答案：E

　　解析：正常人左、右两上肢的血压差应小于1.3～2o6kPa(10～20mmHg)，上下肢血压(卧位测量时)约相等，但下肢血压可稍高。主动脉缩窄的特征性表现为上下肢血压差相反，即上肢血压升高，下肢血压偏低，甚至不易测得。一般认为上下肢收缩压差达2.6kPa(20mmHg)即可作为主动脉缩窄的证据。

　　3-030-1 肥厚型心肌病超声心动图表现为

　　A.室间隔呈非对称性肥厚，收缩期室间隔的厚度与左室后壁之比≥1.3

　　B. 心脏室间隔对称性肥厚

　　C.室间隔呈非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比≥1.3

　　D.心脏增大，以右心为著

　　E.心脏赘生物>2mm.

　　答案是：C

　　解析：扩张型心肌病(DCM)：左心室或双心室扩张，有收缩障碍。肥厚型心肌病(HCM)：左心室或双心室肥厚，通常伴有心脏室间隔非对称性肥厚, 有舒张障碍。

　　2-099-1女性，26岁。因心悸，气急伴下肢浮肿入院。体检：心界轻度扩大，心尖部S1亢进，有舒张期隆隆样杂音Ⅲ级，胸骨左缘第三肋间可闻及Ⅱ级舒张期哈气样杂音，向心尖部传导。无周围血管征。应诊断为：

　　A.二尖瓣狭窄伴肺动脉高压

　　B.主动脉瓣关闭不全伴相对于二尖瓣狭窄

　　C.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全

　　D.主动脉瓣关闭不全伴Austin-Flint杂音

　　E.二尖瓣狭窄伴相对性肺动脉瓣关闭不全

　　答案：C

　　解析：见心脏杂音表

　　1-096-2改善急性左心衰竭症状最有效的药物是?

　　A?利尿剂?

　　B?洋地黄?

　　C?钙离子拮抗剂?

　　D?β肾上腺素能受体阻滞剂?

　　E?血管紧张素转换酶抑制剂?

　　答案：A

　　解析：急性左心衰的诊断和治疗，为历年考试的重点。急性左心衰竭的抢救措施有：病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流;高流量氧气吸入 ;吗啡 ;快速利尿，利尿剂迅速减轻容量负荷，改善心衰症状。呋塞米(速尿)20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法;血管扩张剂F强心甙(禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者);氨茶碱H四肢轮流结扎降低前负荷。

　　2-096-2超声心动图检查评价心脏舒张功能的主要指标是

　　A.E/A

　　B.左房大小

　　C.左室大小

　　D.右室大小

　　E.左室射血分数

　　答案：A

　　解析：本题题干考的是超声心动图检查评价心脏舒张功能的主要指标：答案只有一个，那就是E/A。E/A是评价心脏舒张功能的指标。心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。左室射血分数是评价心脏收缩功能的主要指标，正常左室射血分数(EF)>50%，否则为心力衰竭。本题主要知识点为心功能衰竭的客观评价方法。

　　(145～147题共用题干)

　　男，75岁。突发心前区疼痛10小时，心电图示V1-V6导联有病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。入院查体：BP 150/90mmHg，心率80次/分，律齐。

　　2-145-2最可能的诊断是急性

　　A. 广泛前壁心肌梗死

　　B. 下壁心肌梗死

　　C.后壁心肌梗死

　　D.前间壁心肌梗死

　　E.高侧壁心肌梗死

　　答案：A

　　解析：这是一组A3型题，本题题干考的是心肌梗死的心电图定位诊断、常见并发症的诊断和治疗原则。

　　心肌梗死的的心电图定位诊断表

　　出现典型梗塞图形的导联

　　梗塞部位

　　V1～V3 前间壁

　　V3～V5 局限前壁

　　V1-

　　V6 广泛前壁

　　V5-V7、Ⅰ、aVL

　　前侧壁

　　V7 、V8

　　(正)后壁

　　V8、Ⅰ、aVL

　　高侧壁

　　Ⅱ、Ⅲ、aVF

　　下壁(膈面)

　　"男，75岁"这是冠心病的易患因素，包括其他的易患因素都是考试的重点。"突发心前区疼痛10小时"，说明发病已超过6小时，可以形成病理性Q波， V1-V6导联说明是广泛前壁心肌梗死。大家知道，心肌梗死的心电图特征性改变为 ①坏死区出现病理性Q波;②损伤区出现ST段抬高，弓背向上;③缺血区出现T波倒置。ST段弓背向上抬高，T波倒置说明坏死，损伤和缺血区并存。入院查体：BP 150/90mmHg，心率80次/分，律齐，说明血压稳定，没有心律失常发生。其余几个备选答案：下壁心肌梗死、后壁心肌梗死、前间壁心肌梗死、高侧壁心肌梗死的心电图定位诊断历年来都是考试的重点，随时都可能出题，对于上述的表格要认真加以记忆。由这一题我们要知道出题老师的思路：心肌梗死心电图的特征性改变以及不同部位心肌梗死的定位诊断是历年来考试的重点。

　　2-095-2.患者男性，35岁，平时体健，突发心悸不适，描记心电图提示RR间期绝对不等，QRs波群呈室上性图形，平均心室率110次/分，其心电图诊断

　　A.心房扑动

　　B. 阵发性房性心动过速

　　C.快速型心房颤动

　　D.缓慢型心房颤动

　　E.紊乱性房性心动过速

　　答案：C

　　解析：心电图提示RR间期绝对不等，QRs波群呈室上性图形，是房颤的表现。心室率大于100次/分的心房颤动称为快速型心房颤动。

　　2-097-2 女性，24岁，2周前发热38℃，伴咽痛。流鼻涕，头痛。经治好转，2天来感胸闷、气短，查体：心率100次/分，律整，心尖部有2/6级收缩期吹风样杂音，心电图示:各导联ST-T改变，白细胞7.2×109/L，血沉25mm/h，CPK、CPK-MB升高。其最可能的诊断是

　　A.扩张性心肌病

　　B.急性心肌梗死

　　C.急性心肌炎

　　D.急性心包炎

　　E.心绞痛

　　答案：C

　　解析：有上感史，出现心脏症状和杂音，各导联ST-T改变，白细胞不高，血沉加快，CPK、CPK-MB升高，符合急性心肌炎的临床表现。

　　2-094-2诊断主动脉夹层，最简便有效的检查是

　　A.胸片

　　B.心电图

　　C.磁共振成像

　　D.多普勒超声

　　E.心肌酶

　　答案：C

　　解析：磁共振成像可从多个切面对整个大动脉进行检查，能较明确发现主动脉是否存在破裂口(包括进口和出口)、确定血管真腔及假腔部位、夹层涉及动脉的长度、有无血栓形成等，磁共振成像检查是目前最有效的检查。多谱勒超声检查也有较大的诊断价值，但其诊断阳性率不如磁共振高。胸片的限局性则更高。心电图及心肌酶对诊断动脉夹层无直接作用。

　　2-146-2入院后心电图提示频发室性期前收缩，最有效的治疗措施是

　　A.直流电复律

　　B.按压颈动脉窦

　　C.静脉滴注阿托品

　　D.静脉滴注利多卡因

　　E.安置临时性人工心脏起搏器

　　答案：D

　　解析：心律失常是心肌梗死的临床表现之一，极常见，为急性期引起死亡的主要原因之一。多发生于梗塞后l～2周内，尤以起病后24小时内多见。最常见的类型为室性心律失常，特别是室性早搏，易在前壁心肌梗死时发生。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。频发室性期前收缩最有效的治疗措施是静脉推注利多卡因。急性心肌梗死早期，应及时发现、及时消除严重心律失常和猝死。一旦出现室性早搏，立即静脉推注利多卡因。如无监护条件者，于起病后即可使用，病情稳定后，改用美西律口服。对于缓慢性心律失常应使用阿托品或异丙基肾上腺素。这道题题干考的是心肌梗死的临床表现和常见心律失常的治疗。静脉滴注利多卡因是治疗血流动力学稳定的室性心律失常的首选措施。

　　直流电复律是治疗血流动力学不稳定的室性心律失常或药物治疗无效的室性心律失常的措施，使用时一定注意用同步直流电复律。按压颈动脉窦是治疗快速型心律失常的一个措施。静脉滴注阿托品是治疗缓慢型心律失常的首选。安置临时性人工心脏起搏器用于药物无效的缓慢型心律失常、血流动力学不稳定的缓慢型心律失常、安置永久性人工心脏起搏器的临时过渡措施等。心肌梗死心电图的临床表现和治疗是历年来考试的重点。

　　共用题干，

　　女性，34岁。近1年来经常觉乏力、消瘦，近半年来低热，时有关节酸痛。3个月前曾出现左侧肢体瘫痪，诊断为脑栓塞，经治疗以后恢复，2d前因发生一次晕厥而来院就诊。体检：贫血貌，体温37.8℃。心率80次/min，律齐，心尖部S1亢进，可闻及舒张期隆隆样杂音Ⅱ级，坐位时杂音增强达iv级。p2亢进。心电图示左心房扩大，室性早搏。化验检查：血沉增快，抗"O"及粘蛋白正常。

　　2-140-2本例诊断应考虑：

　　A.风心二尖瓣狭窄

　　B.左房粘液瘤

　　C.二尖瓣脱垂

　　D.感染性心内膜炎

　　E.风湿活动

　　答案：B

　　解析：左房粘液瘤起源于房间隔卵圆孔部位，大多有蒂，可在左心房上下移动，瘤体大时可部分阻塞二尖瓣口，产生类似二尖瓣狭窄的杂音，坐位时更甚，因此可出现二尖瓣狭窄的杂音随体位改变而变化，坐位时阻塞程度重，杂音可增强，瘤体亦可以阻碍二尖瓣的关闭而产生收缩期杂音，除此特点外，尚有发热，血流增快，贫血等表现。超声心动图检查可确诊。治疗以手术切除最为合理。

　　2-141-2进一步检查首选：

　　A.心导管检查

　　B.超声心动图检查

　　C.磁共振显象

　　D.心脏CT

　　E.同位素心血池扫描

　　答案：B

　　2-142-2最合理的治疗应是：

　　A.强心利尿和扩血管药物治疗

　　B.手术治疗

　　C.大量抗生素治疗

　　D.抗风湿治疗

　　E.干扰素治疗

　　答案：B

　　2-147-2入院第二天心尖部出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音，约3小时后上述心脏附加音和杂音消失，提示其可能出现了心脏

　　A. 乳头肌功能失调

　　B. 乳头肌断裂

　　C.左室游离壁破裂

　　D.室间隔穿孔

　　E.心室膨胀瘤

　　答案：A

　　解析：乳头肌功能失调是心肌梗死的常见并发症之一，乳头肌断裂或乳头肌功能失调的发生率达50%。左心室乳头肌因缺血、坏死而引起收缩功能障碍，使二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音。随着乳头肌供血的改善，心脏附加音和杂音消失。若乳头肌断裂，则杂音粗糙、响亮，很快出现心功能不全，情况迅速恶化，预后不佳。这道题题干考的是心肌梗死的并发症的诊断。入院第二天心尖部出现收缩中晚期喀喇音和收缩晚期杂音，说明心肌梗死引起了二尖瓣脱垂并关闭不全，约3小时后上述心脏附加音和杂音消失，说明二尖瓣的功能恢复。综上所述，出现了乳头肌功能失调。在所有的并发症里，最常考的就是乳头肌功能失调。

　　乳头肌断裂也是心肌梗死的并发症。但杂音一旦出现，不会3小时后消失。左室游离壁破裂、室间隔穿孔、心室膨胀瘤等也都是心肌梗死的并发症。这几个备选答案时刻都能作为一个考点出题。心肌梗死的并发症历年来考试的重点。

　　3-027-2关于洋地黄的临床应用，下列哪项是错误的：?

　　A. 地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度; ?

　　B. 对心室率快速的心房颤动患者特别有效;

　　C. 血钾低于5.5mmol/L不宜应用;?

　　D. 病态窦房结综合征不宜应用; ?

　　E. 洋地黄中毒患者可使用地高辛特异性抗体。

　　答案：C?

　　解析：洋地黄是治疗心力衰竭的主要药物，无论其临床适应证、禁忌证、作用机理、用药剂量、中毒和处理等内容，均为历年考试的重点。具体如下：

　　①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙(西地兰)注射剂0.2～0.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注。

　　②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。

　　③不宜应用的情况：洋地黄中毒时禁用;血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，预激综合征合并心房颤动;二度或高度房室传导阻滞;病态窦房结综合征，特别是老年人;单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。

　　④洋地黄中毒的治疗措施： 早期治疗和及时停药是治疗关键;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠(用于阵发性室性心动过速)或利多卡因(用于室性心动过速);出现缓慢性心律失常可应用阿托品;异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用;多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律(一般属禁忌，因可致室颤); 缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗;使用地高辛特异性抗体。

　　3-031-2女性，23岁。患风湿性心脏病(风心)，二尖瓣狭窄5年，本次因气急，咳嗽，咯粉红色泡沫痰2h，拟诊急性肺水肿入院。根据患者的临床表现，估测其肺血管病变程度及右心功能状况属于：

　　A.肺血管病变在早期，右心功能尚佳

　　B.肺血管病变在晚期，右心功能代偿

　　C.怖血管病变在早期，右心功能差

　　D.肺血管病变在晚期，右心功能差

　　E.肺血管无病变，右心功能差

　　答案：A

　　解析：二尖瓣狭窄病人在早期只引起肺淤血的临床表现，随着病情的进展，逐渐出现肺血管病变和右心衰。

　　3-029-2持续性室性心动过速的临床表现特点，下列哪项符合

　　A.心率100次/分，心律绝对规则

　　B.症状渐发渐止

　　C.诱发呕吐后发作突然终止或无改变

　　D.常伴明显血流动力学障碍

　　E.大多数无器质性心脏病

　　答案：D

　　解析：持续室速的心脏不能正常有效地收缩，心输出量降低，出现血流动力学障碍.

　　3-023-2男，30岁，因发作性胸骨后压迫感诊断为冠心病，心绞痛，既往患高血压、糖尿病，吸烟10年。其父患冠心病。该患者患冠心病的危险因素不包括下列哪项

　　A.高血压病

　　B.糖尿病

　　C.吸烟

　　D.冠心病家族史

　　E.青年男性

　　答案：E

　　解析：患者为明确诊断的冠心病，根据循证医学结果证实，冠心病的危险因素主要是：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史等，故选项E不属于冠心病危险因素范畴。

　　3-020-2男性，68岁。因诊断急性前壁心肌梗死入院，在人院后第3d，突然出现气急加重，不能平卧，诊断为乳头肌断裂。此时心脏体征应是：

　　A.胸左缘第3助间出现舒张期哈气样杂音

　　B.主动脉瓣区出现收缩期吹风样杂音

　　C.胸骨右缘出现舒张期哈气样杂音

　　D.心尖部出现舒张期吹风样杂音

　　E.心尖部出现收缩期吹风样杂音

　　答案：E

　　解析：乳头肌断裂为急性心肌梗死常见并发症之一。是由于心肌梗死范围累及到乳头肌部位，乳头肌梗死后坏死，并断裂造成急性二尖瓣关闭不全，临床上出现急性左心功能不全及二尖瓣关闭不全的杂音。

　　3-022-2主动脉夹层一旦诊断明确应立即采取下列哪项处理

　　A.迅速解除疼痛，积极降压治疗

　　B.立即进行手术

　　C.立即给予洋地黄治疗以减慢心率

　　D.立即给β受体激动剂

　　E.立即给升压药以维持血压

　　答案：A

　　解析：主动脉夹层是由于血流通过动脉壁上的破损裂口进入动脉中层，形成动脉壁从中层发生撕裂，一般发生在血压增高时。如血压越高，动脉撕裂范围越大，患者危急程度越重。因此，一旦诊断明确，应立即采取降压措施，以控制或减慢动脉撕裂。临床常给予快速降压药物，如硝普钠等;此外，及时给予有效的止痛药物以降低患者因疼痛所致的交感神经兴奋，辅助降压。如病情允许，则可在内科保守治疗稳定后采取手术或介入治疗。如病情在控制血压，镇静等内科处理后仍不能稳定，进展迅速，则应及时采取手术治疗。

　　2-099-2男性，68岁。体检时发现心底部有舒张期哈气样杂音Ⅱ级，以胸骨右缘第二肋间最响，第二心音亢进，血压为24/12kPa(180/90mmHg)，胸片示心脏呈靴形，主动脉增宽扭曲。

　　最可能的诊断是：

　　A.先天性心脏病，二叶式主动脉瓣

　　B.风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全

　　C.高血压性心脏病，相对性主动脉瓣关闭不全

　　D.主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全

　　E.夹层动脉瘤

　　答案：D

　　解析：先心二叶式主动脉瓣主要发展为主动脉瓣狭窄。风湿性主动脉瓣关闭不全，杂音最响的部位为第二主动脉瓣听诊区。高血压性心脏病者由于左心室扩大，常产生相对性二尖瓣关闭不全。夹层动脉瘤者血压很高，有剧烈胸痛等症状，故均不符合本例的临床表现。主动脉粥样硬化而致主动脉关闭不全，杂音部位以胸骨右缘第二肋间最响，主动脉区第二心音亢进，主动脉有增宽扭曲与本例相符。

　　3-030-2男，45岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温37.6℃，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是：

　　A.腹部B超

　　B. 血常规

　　C.血培养

　　D.血清铁

　　E.尿蛋白

　　答案是：C

　　解析：本题题干考的是感染性心内膜炎的病因和诊断。该患者有感染性心内膜炎的基础病变：室间隔缺损。有引起感染性心内膜炎的诱因：拔牙。有持续发热3个月的病史。凡遇下列情况时，应高度怀疑感染性心内膜炎之可能：①在拔牙、扁桃体摘除或其他手术，以及分娩、流产时时或不明原因持续发热一周以上的器质性心脏病患者;②原无心脏杂音而突然出现心脏杂音或原有心脏杂音在短期内发生变化或出现新杂音者;③心脏手术后持续发热一周以上者;④不明原因出现动脉栓塞征象者;⑤不明原因出现心功能不全者。当出现上述情况时，均应及时进行血培养和超声心动图检查，以便确立诊断。结合该患者有低热、睑结膜苍白，有瘀点等感染性心内膜炎的眼部表现，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音表明有心脏杂音，不管是否为原发的和新发的，都有很大的临床意义。加之有右心衰的表现：脾大。综上所述，更要高度怀疑感染性心内膜炎，要及时进行血培养和超声心动图检查。题干分析到此，答案迎刃而解，达到了可以填空的地步，将多选题变成填空题并能在多选题里找到心目中的填空题的答案是做题的最高境界。这是真正地把握了出题老师的脉搏。

　　血培养阳性加心脏彩超发现赘生物可以确诊感染性心内膜炎。要进一步了解感染性心内膜炎的诊断标准。

　　IE的诊断标准(1995年Duke标准)。

　　1.主要标准

　　(1)两次血培养阳性，且病原菌完全一致。

　　(2)超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

　　2.次要标准

　　(1)基础心脏病或静脉滥用药物史。

　　(2)发热，体温≥38℃。

　　(3)血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。

　　(4)免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

　　(5)血培养阳性，但不符合主要标准。

　　(6)超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。

　　凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：①符合2项主要标准;或②符合1项主要标准加3项次要标准;或③符合5项次要标准。

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