2018年师承/确有专长考试内科知识：肺脓肿的辩证治法

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　　肺脓肿的中医辩证治法：

　　【概述】

　　肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床以高热，咳嗽，咯大量脓性或臭味痰为特征。可分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿，前者多与吸入有关，好发于肺下叶背段及上叶后段，右侧比左侧更为常见，亦称吸入性肺脓肿;继发性肺脓肿以败血症引起的血液性肺脓肿较多见，也可来源于邻近脏器的直接侵入，如肝阿米巴或隔下脓肿可侵入肺部，引起肺脓肿。病程超过3个月，迁延不愈者为慢性肺脓肿。

　　本病多发生于壮年，男性多于女性。肺脓肿早期须积极彻底治疗，一般预后良好。肺脓肿属中医“肺痈”范畴。

　　【病因病理】

　　肺脓肿的病因为外感风热之邪，侵袭肺卫，或感受风寒之邪，日久不愈，郁而化热，邪热壅遏于肺，热瘀互结而成肺痈。或由于饮食不节，嗜食肥甘辛辣之品，嗜酒过度，滋生湿热成痰，或肺经素有疾热蕴结，或因疲劳过度，肺卫不固，外邪易侵，内外合邪，而致痰热蕴结，形成肺痈。

　　病理变化为各种原因导致邪热郁肺，蒸液成痰，邪壅肺络，气血阻滞，而致痰热与瘀血互结，血败肉腐，肺络损伤，脓疡溃破外泄而成痈。其病理演变过程可随病情发展、邪正消长，表现为初期、成痈期、溃脓期及恢复期等阶段。肺痈初期多因风热袭肺、或风寒外袭，肺气郁闭，日久化热，继而邪热壅肺，瘀热互结，蕴酿成痈。热毒充盛，肉腐血败，致使痈脓溃破，而咯吐大量臭脓痰，或因热毒耗伤肺络，而咳吐脓血。病程后期，脓痰排出渐尽，邪毒已趋缓和，同时气阴亦见耗伤，故常见气耗阴伤的病理变化，形成虚实夹杂之证候;若脓毒破溃之后，邪毒未尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久难愈，气阴两伤的表现更为突出。

　　【诊断要点】

　　1.突发畏寒，高热，咳嗽，大量腥臭脓痰。

　　2.血白细胞计数及中性粒细胞数增高。

　　3.X线检查，胸片示大片浓密阴影，中间有脓腔及液平面。

　　【辩证分型】

　　1.初期症状：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌红，苔薄黄，脉浮滑数。

　　证候分析：风热袭表犯肺，表卫失和，正邪交争，故恶寒发热;风热犯肺，肺气失于宣肃，而见咳嗽咯痰，呼吸不利;风热袭表犯肺，气不布津，故见痰白黏，且痰量日渐增多;风热上受测口干鼻燥;肺络阻滞，不通则痛测见胸痛，咳则痛甚;舌红，苔薄黄，脉浮滑数为风热外袭之征象。

　　2.成痈期症状：壮热不退，时时振寒，汗出，咳嗽气急，咯吐黄稠脓痰，气味腥臭，胸胁疼痛，转侧不利，口干烦躁。香红，苔黄腻，脉滑数。

　　证候分析：邪热由表入里，热毒内盛，正邪交争，故壮热，振寒，汗出;热毒壅肺，肺气上逆，肺络不和，则咳嗽，气急，胸痛;痰浊瘀热郁蒸成痛，则咯吐脓痰腥臭;邪热扰心，热上津液，则烦躁，口干;舌红，苔黄腻，脉滑数为热势亢盛之象。

　　3.溃脓期症状：咯吐大量脓痰，或痰液黏稠，或痰血相兼，腥臭异常，胸中烦闷疼痛，甚则气喘不能平卧，身热面赤，口渴喜饮。舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　证候分析：血败肉腐，痈脓内溃外泄，故咯吐大量腥臭脓痰、血痰;脓毒蕴肺，肺气不利，肺脉瘀阻，而见胸中烦闷疼痛，气喘;肺络受损，故而咳痰带血;

　　热毒内蒸，热耗津液，故身热面赤，口渴喜饮;舌红，苔黄腻，脉滑数为毒热内蕴之征象。

　　4.恢复期症状：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或有胸胁隐痛，乏力气短，自汗盗汗，心烦口干。舌红，苔薄黄，脉细数无力。

　　证候分析：脓溃之后，邪毒已去，故热降咳轻，脓痰日少，痰转清稀;热毒蕴肺日久，耗伤气阴，而见气短乏力，自汗盗汗，口干心烦;肺络损伤，溃处未敛，故胸胁隐痛;青红，苔薄黄，脉细数无力，为气阴两伤，余邪未尽之征。

　　【分型治疗】

　　1.初期治则：疏风宣肺，清热解毒。

　　方药：银翘散加减。

　　连翘20克金银花12克竹叶6克芦根30克桔梗6克杏仁12克牛蒡子12克白茅根30克薄荷9克荆芥9克甘草6克随症加减：热势较重者，加黄芩15克、鱼腥草30克，以加强清热解毒的作用;伴头痛，加菊花9克、白芷12克，以清利头目;咳痰量多者，加瓜萎15克、象贝12克，以化痰止咳;胸痛甚者，加郁金12克、桃仁12克，以化瘀通络止痛。

　　2.成痈期治则：化瘀消痈，清肺解毒。

　　方药：《千金》苇茎汤加味。

　　芦根30克白茅根30克薏苡仁30克冬瓜仁15克桃仁12克桔梗6克杏仁10克金银花15克连翘20克黄芩12克黄连6克甘草6克随症加减：咯痰黄稠者，加桑白皮12克、瓜蒌12克、射干9克，以清肺化痰;热毒瘀结，痰味腥臭严重者，加犀黄丸清热化痰，以凉血消瘀;便秘者，加大黄12克(后下)、积实9克，以清热通腑;伴咯血者，去桃仁，加丹皮12克、三七粉3克(吞)，以凉血止血。

　　3.溃脓期治则：清热解毒，化痰排脓。

　　方药：加味桔梗汤加减。

　　桔梗15克甘草9克象贝12克金银花15克薏苡仁30克葶苈子15克白及15克陈皮9克桃仁10克芦根30克随症加减：咳痰脓出不畅者，加皂角刺12克，以化痰排脓;无力咳痰者，加黄芪30克，以益气扶正，托毒排脓;咳血量多者，选加藕节9克、丹皮12克、白茅根30克、三七粉3克(吞)，以加强凉血止血;便秘者，加生大黄9克(后下)，以清热通腑。

　　4.恢复期治则：清热养阴，益气补肺。

　　方药：沙参清肺汤加减。

　　北沙参15克太子参15克麦冬12克百合12克杏仁12克象贝12克生黄芪30克薏苡仁30克冬瓜仁20克桔梗10克白及12克甘草6克随症加减：血虚者，加当归9克，以养血和络;

　　阴虚重者，加玉竹12克，以养阴润肺;脓毒不尽，咳吐脓血未愈者，加鱼腥草30克、败酱草15克、金银花15克、连翘15克，以解毒排脓，扶正祛邪。

　　【中成药】

　　1.银翘解毒片每次4片，每日3次。用于肺脏肿初期。

　　2.祛痰灵口服液每次30毫升，每日3次。功能清肺化痰。

　　【简便方】

　　1.金银花15克、连翘15克、蒲公英30克、鱼腥草30克、芦根30克、白茅根30克，水煎服，每日1剂，分2次服。用于肺脓肿成痛期、溃脓期，功能清热解毒，化痰排脓。

　　2.白及200克、象贝50克、百合50克，共研细末，早晚各服6克，用于肺脓肿恢复期，功能敛肺养阴化痰。

　　【其它疗法】

　　针灸疗法：取大椎、合谷、曲池、外关、尺泽、鱼际穴，用泻法，功能透邪泄热，适用于肺脓肿初期;成痈期、溃脓期选用合谷、尺泽、肺俞、大椎、期门、膻中、内关穴，用泻法，可祛邪泄热;恢复期选用肺俞。

　　尺泽、气海、太溪、天门、复溜穴，用平补平泻法，功能扶正祛邪。

　　超声雾化：用桔梗、川贝、黄芩、瓜萎皮、甘草各15～20克，鱼腥草30～50克，加水400毫升，浓煎成100毫升，每次20毫升，兑入蒸馏水20毫升，作超声雾化吸入，每日l～2次。配合体位引流，排脓祛痰效果更好。

　　食疗法;白木耳红枣羹：取白木耳50克、红枣15枚，加适量水炖煮至木耳呈糊状，加冰糖适量即可，功能润肺补虚，适用于肺脓肿恢复期。

　　【注意事项】

　　1.根治上呼吸道、口腔的感染，以防止污染分泌物误吸入肺部而诱发本病。

　　2.积极治疗皮肤疖痛或肺外化脓性病灶，以预防血液性肺脓肿的发生。

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