河南省护士执业注册健康体检表
更新时间:2018-08-23 16:17:09
来源:环球网校
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摘要 为帮助大家顺利完成护士执业注册工作,环球网校整理《河南省护士执业注册健康体检表》供大家下载使用。
河南省护士执业注册健康体检表
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 | |||||||||
身份证号 | 联系电话 | |||||||||||
工作单位(毕业院校) | ||||||||||||
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√) | ||||||||||||
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ |
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内 科 |
血压 | / mmHg | 心脏 | 医师意见 签名 |
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呼吸系统 | 腹部器官 | |||||||||||
神经系统 | 其他 | |||||||||||
外 科 |
身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见 签名 |
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皮肤 | 颈部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢关节 | |||||||||||
肛门生殖器 | 其他 | |||||||||||
眼 科 |
裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 色觉功能 | 医师意见 签名 |
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左 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 |
听力 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见 签名 |
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唇腭 | 嗅觉 | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心电图检查 | 医师签名: | |||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名: | |||||||||||
腹部超声检查 | 医师签名: | |||||||||||
检验报告单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) |
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主检医师签字: 体检医疗机构公章 年 月 日 |
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