2018执业药师《西药二》重要考点归纳：第十三章第一节

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第十三章 抗肿瘤药

第一节 直接影响DNA结构和功能的药物

考点一：直接影响DNA结构和功能的药物分类

(1)破坏DNA的烷化剂：环磷酰胺、白消安、司莫司汀、氮芥。

(2)破坏DNA的铂类化合物：顺铂、卡铂。

(3)破坏DNA的抗生素类药物：博来霉素、丝裂霉素。

(4)拓扑异构酶抑制剂：羟喜树碱、依立替康。

考点二：破坏DNA的烷化剂(2016年A型题、X型题，共2分)

(一)作用特点

1.氮芥是最早应用的烷化剂，主要用于恶性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病;也可用于恶性肿瘤特别是小细胞肺癌所致的上腔静脉综合征。

2.环磷酰胺抗瘤谱较广，对恶性淋巴瘤疗效显著。

3.卡莫司汀脂溶性大，能透过血-脑屏障进入脑组织，可用于原发性脑瘤、脑转移瘤、脑膜白血病等。

4.烷化剂几乎具有细胞毒类药所有典型的不良反应，骨髓功能抑制为最为常见的不良反应。

5.在药物特异性不良反应中，环磷酰胺可出现出血性膀胱炎。

6.所有的烷化剂都是通过与细胞中DNA发生共价结合，使其丧失活性或使DNA分子发生断裂，导致肿瘤细胞死亡，属于细胞毒性药物。

7.烷化剂可损害任何细胞增殖周期的DNA，因此属于细胞增殖周期非特异性抑制剂。

(二)典型不良反应

1.骨髓功能抑制：表现在白细胞计数、血小板、红细胞计数和血红蛋白下降。除长春新碱和博来霉素外几乎所有的细胞毒药，均可导致骨髓抑制。

2.口腔黏膜反应常见症状有咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎。抗肿瘤药所引起的脱发几乎在l或2周后可发生。

3.化疗可诱导高尿酸血症，且与急性肾衰竭有关。

4.大多数细胞毒类药都有致畸性，对妊娠及哺乳期妇女禁用。

5.出血性膀胱炎是泌尿系统毒性的表现，使用异环磷酰胺及大剂量环磷酰胺时会出现。

(三)用药监护

1.骨髓功能抑制

骨髓功能抑制常出现在给药后的7-10日，因此，在一次治疗前必须检查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢复，应酌情减少用药剂量或推迟治疗时间。对中性白细胞计数减少或由此带来的发热患者，应当使用重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，必要时考虑给予抗菌药物治疗。

2.应对口腔黏膜反应

抗肿瘤药的细胞毒性首先损伤上皮细胞，导致口腔黏膜反应，如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎。黏膜反应是肿瘤化疗中常见的一种并发症，应对口腔溃疡的措施有：

(1)进行有效口腔护理(常用3%碳酸氢钠、1.5%过氧化氢、0.1%氯己定溶液漱口)。

(2)真菌感染应用制霉素液漱口。

(3) 局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂，并应用氯己定口腔溃疡膜、口腔溃疡软膏。

3.抗肿瘤药药液外渗时的应对

(1)当化疗药渗漏时，应即停止注射。

(2)根据化疗药的特性采取相应的防治措施。一般可用 1%普鲁卡因注射液局部封闭，局部进行冷敷(禁忌热敷)，以减轻皮肤坏死的机会。

(3)局部使用解毒剂是化疗药外渗处理的重要环节，根据药物渗出量和范围做局部皮下封闭，即有疼痛或肿胀区域行多点注射：①地塞米松加利多卡因局部封闭，减轻局部疼痛和炎症反应;②给予氢化可的松琥珀酸钠或 5%碳酸氢钠加地塞米松，局部静脉注射或渗漏部位多处皮下注射;③透明质酸酶加 0.9%氯化钠注射液局部注射或透明质酸酶加地塞米松加5%利多卡因局部注射。

4.应用环磷酰胺应监护膀胱毒性

环磷酰胺的水解物丙烯醛可刺激膀胱，大剂量使用，缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎，表现为少尿、血尿、蛋白尿。 (1)应用本品时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、补液利尿，以保障足量的液体和尿量。为预防白血病及淋巴瘤患者出现尿酸性肾病，可大量补液、碱化尿液和给予别嘌醇。为防止水中毒，可同时给予呋塞米。(2)美司钠可防止膀胱毒性的发生，常规用于环磷酰胺的治疗过程，一般静脉注射。

(四)主要药品

环磷酰胺

【适应证】用于恶性淋巴瘤、急性或慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、乳腺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、鼻咽癌、神经母细胞癌、横纹肌肉瘤及骨肉瘤。

塞替派

【适应证】用于乳腺癌、卵巢癌、癌性体腔积液的腔内注射、膀胱癌的局部灌注、胃肠道肿瘤。

考点三：破坏DNA的铂类化合物(2016年A型题，共1分)

(一)作用特点

1.铂类化合物可与DNA结合，破坏其结构与功能。

2.铂类化合物的抗瘤谱非常广泛，常用铂类化合物有顺铂、卡铂和奥沙利铂。

顺铂是非小细胞肺癌、头颈部及食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤、骨肉瘤及软组织肉瘤等实体瘤的首选药之一;

卡铂抗瘤谱与顺铂类似，多用于非小细胞肺癌、头颈部及食管癌、卵巢癌等;

奥沙利铂是胃肠道癌的常用药，是结直肠癌的首选药之一。

(二)典型不良反应

消化道反应(恶心、呕吐、腹泻)、肾毒性、耳毒性、神经毒性、低镁血症、骨髓功能抑制、过敏反应。

1.顺铂：恶心、呕吐、肾毒性和耳毒性较重，骨髓功能抑制相对较轻。

2.卡铂：骨髓抑制比顺铂严重，其他较轻。

3.奥沙利铂的神经毒性(包括感觉周围神经病)是剂量依赖性的，在累积量超过 800mg/m2 时，在部分患者可导致永久性感觉异常和功能障碍。

(三)用药监护

1.关注顺铂所致的肾毒性

肾毒性是大剂量顺铂化疗最常见、最严重的并发症之一。 应对措施有：

(1)化疗时严格按医嘱用药，用药后及时给予利尿剂，一日水摄入量维持在3000—3500ml，使尿量维持在2500ml 以上。

(2)定期监测血电解质、肾功能，同时观察24h尿量及尿液颜色，鼓励患者多饮水，促进毒物排泄，以防尿酸结晶形成造成肾功能损害。

(3)必要时给予碳酸氢钠碱化尿液和别嘌醇，抑制尿酸形成，监测尿液的酸碱度，pH 保持在 6.5-7 之间，准确记录 24h 尿量，密切观察尿量变化。

(4)肾功能不全者慎用。

2.应用卡铂应监护骨髓造血功能等

(1)有明显骨髓功能抑制和肝肾功能不全者、对顺铂或其他铂化合物过敏者、对甘露醇过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。水痘、带状疱疹、感染、肾功能不全及老年患者慎用。

(2)用药前应监测血象及肝肾功能，治疗期间至少每周检查1次白细胞计数与血小板。

(3)用药期间，应随访监测：①听力;②神经功能;③血尿素氮、肌酐清除率与血肌酐测定;④血细胞比容，血红蛋白测定，白细胞计数分类与血小板计数;⑤血清钙、镁、钾、钠含量的测定。

3.仔细监测奥沙利铂的神经系统毒性

(1)每一次治疗前都要进行神经系统检查，以后定期复查。

(2)如患者出现神经系统症状(感觉障碍、痉挛)，需适当调整奥沙利铂的剂量。

(3)应告知患者治疗停止后，周围感觉神经病变症状可能持续存在。辅助治疗停止后，局部中度感觉异常或影响日常活动的感觉异常可能持续3年以上。

(4)由于遇冷可加重奥沙利铂的神经毒性，甚至可因咽喉痉挛而致严重后果，在临床使用奥沙利铂期间及其后一段时间内应避免受凉。

4.注意选择适宜的溶剂

卡铂和奥沙利铂在葡萄糖溶液中稳定，使用中应采用 5%葡萄糖注射液溶解输注;顺铂在0.9%氯化钠注射液中更为稳定，同时应注意避光，以保证药物的稳定性，大剂量应用时，需要加强水化和利尿。

(四)主要药品

顺铂

【适应证】用于小细胞与非小细胞癌、睾丸癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、头颈部肿瘤及各种鳞状上皮癌和恶性淋巴瘤。

奥沙利铂

【适应证】用于经过氟尿嘧啶治疗失败后的结、直肠癌转移的患者，可单独或联合氟尿嘧啶使用。

卡铂

【适应证】用于卵巢癌、小细胞癌、非小细胞癌、头颈部鳞癌、食管癌、精原细胞瘤、膀胱癌、间皮瘤等。

考点四：破坏DNA的抗生素(2017年A型题，共1分)

(一)作用特点

破坏 DNA 的抗生素类抗肿瘤药有丝裂霉素和博来霉素。丝裂霉素的作用机制与烷化剂相同，博来霉素可使DNA单链断裂而抑制肿瘤细胞的增殖。

(二)典型不良反应

1.丝裂霉素：十分常见的是骨髓功能抑制。

2.博来霉素：常见间质性肺炎(肺毒性)。

(三)用药监护

1.应用丝裂霉素需监护肝肾损害

2.注意博来霉素的肺毒性

(1)博来霉素所致间质性肺炎，捻发音是最初出现的体征，当发现异常时应立即停药，按特发性肺纤维化处置，给予糖皮质激素及抗生素预防继发感染。

(2)肺功能基础较差者，间质性肺炎化出现频率较高。

(3)用药过程中出现发热、咳嗽、活动性呼吸困难等，应立即停药。 进行胸部X线检查、血气分析、动脉氧分压、一氧化碳扩散度等相关检查。随后 2 个月定期检查。

(4)血气分析、动脉氧分压等每周检查 1次，持续 2周以上。出现下降时应立即停药。

(四)主要药品

丝裂霉素

【适应证】用于胃癌、结肠及直肠癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、官颈癌、官体癌、乳腺癌、头颈区肿瘤、膀胱肿瘤。

博来霉素

【适应证】用于皮肤恶性肿瘤、头颈部肿瘤(颌癌、舌癌、唇癌、咽部癌、口腔癌等)、肺癌(尤其是原发和转移性鳞癌)、食管癌、恶性淋巴瘤(网状细胞肉瘤、淋巴肉瘤、何杰金瘤)、子宫颈癌、神经胶质瘤、甲状腺癌。

考点五：拓扑异构酶抑制剂

(一)作用特点

1.拓扑异构酶抑制剂是直接抑制拓扑异构酶，阻止DNA复制及抑制 RNA 合成。

2.拓扑异构酶Ⅰ抑制剂——依立替康、拓扑替康、羟喜树碱

喜树碱：有较强的细胞毒性，对消化道肿瘤(如胃癌、结肠直肠癌)、肝癌、膀胱癌和白血病等有较好的疗效。但是毒性比较大，主要表现为尿频、尿痛和血尿等。

3.拓扑异构酶Ⅱ抑制剂——依托泊苷、替尼泊苷

①依托泊苷：化疗指数较高，是小细胞肺癌化疗首选药;对单核细胞白血病有效。

②替尼泊苷：可透过血-脑屏障，脑瘤的首选药。

(二)典型不良反应

1.羟喜树碱：尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脱发。

2.依立替康：迟发性腹泻和中性粒细胞减少为依立替康的剂量限制性毒性。

3.依托泊苷：骨髓抑制、口腔炎、脱发、低血压及喉痉挛。

(三)用药监护

1.监护由依立替康所致的迟发性腹泻

抗腹泻治疗：可给予高剂量的洛哌丁胺(2mg/2h)，这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12h，中途不得更改剂量。洛哌丁胺有导致麻痹性肠梗阻的危险，所有患者以此剂量用药不得少于12h，但也不得连续使用超过48h。

当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症时，应用广谱抗生素预防性治疗。

2.应用依立替康期间应监测血象

应用依立替康治疗期间，每周应查全血细胞计数，发热性中性粒细胞减少症(体温>38℃，中性粒细胞计数≤0.1×109/L)，应立即住院静脉滴注广谱抗菌药物治疗。

若出现急性胆碱能综合征(早发性腹泻及其他不同症状如出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎)，应使用硫酸阿托品治疗。对气喘的患者应小心谨慎。对有急性、严重的胆碱能综合征患者，下次使用本品时，应预防性使用硫酸阿托品。使用本品24h内，有可能出现头晕及视物障碍，请勿驾车或操作机械。

(四)主要药品

羟喜树碱

【适应证】用于胃癌、结肠及直肠癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宫颈癌、官体癌、乳腺癌、头颈区肿瘤、膀胱肿瘤。

伊立替康

【适应证】用于晚期大肠癌，可与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合用，单独用药氟尿嘧啶化疗方案失败者。

依托泊苷

【适应证】用于治疗小细胞及非小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、恶性生殖细胞瘤、白血病、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、卵巢瘤、胃癌及食管癌。

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