2020临床执业医师《儿科学》考点解析及习题-结核病

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结核病考点：

1.概述	（1）病因 （2）结核菌素试验临床意义 （3）治疗与预防
2.原发型肺结核	（1）病理 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）治疗
3.结核性脑膜炎	（1）病理 （2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断 （4）治疗

本章节习题见下一页

一、A1

1、原发性肺结核的特点是

A、病变多在肺尖

B、支气管淋巴结多不受侵犯

C、结核空洞常见

D、易引起血行播散

E、左肺较右肺多见

2、儿童原发型结核最常见感染途径是

A、消化道传播

B、日常生活密切接触传播

C、胎盘传播

D、血源性传播

E、呼吸道传播

3、诊断结核性脑膜炎首要的检查是

A、腰穿

B、结核抗体检测

C、PPD

D、头颅CT

E、胸片

4、肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的疗程是

A、2～3周

B、3～6周

C、6～8周

D、8～12周

E、3～6个月

5、确诊结核性脑膜炎最可靠的依据为

A、OT试验阳性

B、脑膜刺激征阳性

C、胸部X线有原发结核病灶

D、脑脊液结核菌培养阳性

E、脑脊液中有蜘蛛网状薄膜形成

6、结核性脑膜炎最常见的类型是

A、浆液型

B、脑底脑膜炎型

C、脑膜脑炎型

D、脊髓型

E、高颅压型

7、以下哪项不是结核性脑膜炎的早期表现

A、性情改变

B、发热

C、食欲差

D、精神呆滞

E、惊厥

8、结核性脑膜炎，侧脑室引流的指征是

A、频繁的呕吐

B、频繁惊厥

C、持续高热

D、明显的脑膜刺激征

E、出现脑疝先兆

9、以下哪项提示结核性脑膜炎进入晚期

A、昏迷或强直性惊厥

B、脑膜刺激征

C、颅神经受损

D、腹壁反射消失

E、肢体瘫痪或偏瘫

10、结核病预防性化疗通常选用的药物是

A、异烟肼

B、利福平

C、链霉素

D、吡嗪酰胺

E、乙胺丁醇

11、1岁小儿未接种过卡介苗，PPD阳性表示

A、近2～3周内感染结核

B、体内已有免疫力不会再感染结核

C、体内有活动结核

D、对结核无免疫力，需立即接种卡介苗

E、受过结核感染，不一定有活动结核

12、接种卡介苗所使用的菌苗是

A、不灭毒活的牛型结核杆菌

B、减毒的活的牛型结核杆菌

C、灭毒的鸟型结核杆菌

D、减毒的活的人型结核菌

E、灭毒的鼠型结核菌

13、接种卡介苗后PPD试验有逐年减弱倾向，一般逐渐消失时间是

A、1～2年

B、2～3年

C、3～5年

D、5～10年

E、10年以上

14、以下关于结核菌素试验错误的是

A、PPD0.1ml

B、含有5个结核菌素单位

C、48～72小时看结果

D、硬结直径≥20mm者为强阳性

E、硬结直径<10mm者为阴性

15、初次感染结核，产生变态反应的时间为

A、48～72小时

B、1～2周

C、2～3周

D、3～4周

E、4～8周

16、判定结核菌素皮试结果的临床意义，错误的是

A、结核菌素皮试阴性可以排除结核病

B、结核菌素皮试越强烈，结核病可能性越大

C、年龄越小，其阳性结果临床意义越大

D、有严重疾病时可以出现假阴性结果

E、儿童一般阳性结果并不一定代表体内有活动性结核

17、小儿肺结核的肺部体征通常表现为

A、常不明显

B、常有哮鸣音

C、常有粗湿啰音

D、常有细湿啰音

E、以上均不是

二、A2

1、1岁男孩，阵发性痉挛性咳嗽20余日，出生时接种卡介苗，1:2000 OT试验硬结直径20mm，胸片右肺门淋巴结增大，诊断为

A、百日咳

B、百日咳合并肺炎

C、支气管淋巴结核

D、原发综合征

E、支原体肺炎

2、6岁男孩。低热、盗汗及干咳2个月入院。体检：T38℃，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT试验(++)，中性粒细胞稍高，血培养(-)，胸片示肺门淋巴结肿大，首先考虑的诊断是

A、败血症

B、肺不张

C、急性风湿热

D、大叶性肺炎

E、原发型肺结核

3、1岁半小儿，其父患浸润性肺结核，有咯血，小儿与父母同往，无任何症状，胸片未见异常，结核菌素试验阳性，应采取的措施是

A、立即给小儿接种卡介苗

B、继续观察，有症状治疗

C、口服异烟肼，疗程6～9个月

D、口服烟肼+链霉素肌注，疗程l年

E、定期复查胸片，发现病灶行抗结核治疗

4、女孩，3岁。低热半个月，伴消瘦、盗汗、轻咳10余天。胸部X线透视呈“双极影”，诊断为原发综合征。下列哪项表现不符合活动性肺结核指标

A、胃液找到抗酸杆菌

B、有发热及其他结核中毒症状

C、胸部X线片示渗出性改变

D、结核菌素试验硬结直径≥15mm

E、红细胞沉降率增快，而无其他原因解释

5、2岁月患儿，持续发热半月余，烦躁、易怒，日渐加重伴嗜睡，抽搐2次，脑脊液检查结果：外观微混，细胞数300×109/L，多核22%，单核78%。生化：蛋白92g/L，氯化物95mmol/L，糖1.8mmol/L。根据病史及脑脊液结果，最可能的诊断是

A、结核性脑膜炎

B、化脓性脑膜炎

C、感染中毒性脑病

D、真菌性脑膜炎

E、病毒性脑膜炎

6、男孩，10岁，患结核性脑膜炎，控制炎症首选的治疗方案是

A、链霉素+异烟肼

B、异烟肼+对氨水杨酸钠

C、链霉素+对氨水杨酸钠

D、链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠

E、链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺

7、男孩，8岁，因父亲患结核病住院要求检查。无任何不适主诉。PPD试验结果为红晕10mm，72小时后反应消失。根据实验结果应考虑

A、已感染结核病

B、反应结果与接种卡介苗有关

C、应复种卡介苗

D、应口服异烟肼预防治疗

E、有活动性肺结核

三、A3/A4

1、7岁男孩，低热2周，伴咳嗽，纳差。查体：体温38.0℃，两侧颈淋巴结肿大，两肺呼吸音粗，心脏腹部无异常，血白细胞7.8×109/L，PPD试验72小时，皮肤硬结直径16mm，胸透：右肺中叶可见密集增深阴影，右肺门有团块状阴影。

<1> 、该患儿可能的诊断是

A、右中叶肺炎

B、支气管异物继发感染

C、支原体肺炎

D、右肺肿物

E、原发型肺结核

<2> 、该患儿首选

A、长春新碱+泼尼松

B、静点青霉素后取异物

C、红霉素静滴

D、利福平+异烟肼+吡嗪酰胺

E、链霉素+PAS

<3> 、为促进患儿尽早康复，以下哪项不可取

A、避免肝功损害，可缩短疗程

B、避免接触各种传染病

C、注意休息，适当户外活动

D、加强营养，适当补充维生素

E、避免继续与开放性结核病患者接触

2、2岁小儿，麻疹后轻咳、纳差、消瘦4周，双肺无啰音，PPD(-)。

<1> 、例哪种诊断可能性最大

A、上呼吸道感染

B、支气管炎

C、麻疹后迁延性肺炎

D、原发型肺结核

E、百日咳

<2> 、何种检查对诊断最有帮助

A、红细胞沉降率

B、血培养

C、痰培养

D、血常规

E、胸部X线摄片

3、患儿3岁，因发热呕吐15天住院。查体：嗜睡状，营养差，颈抵抗(+)，右侧鼻唇沟变浅，右眼闭合不全，心肺腹部未见异常，巴氏征(+)。脑脊液：外观毛玻璃样，蛋白 0.8g/L，糖 1.24mmol/L，氯化物 100mmoL/L，白细胞 160×106/L，多核 45%，单核 55%。

<1> 、诊断应是

A、化脓性脑膜炎

B、病毒性脑膜炎

C、结核性脑膜炎

D、中毒性脑病

E、隐球菌脑膜炎

<2> 、治疗应是

A、青霉素+氯霉素

B、对症处理+中药

C、INH+RFP+SM+PZA+泼尼松

D、异烟肼+利福平

E、INH+RF、P+SM+PZA

<3> 、降低颅内压，首选

A、呋塞米

B、甘露醇

C、醋氮酰胺

D、50%葡萄糖

E、腰穿减压

4、小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与细胞免疫力的强弱有关。

<1> 、机体在产生免疫力的同时，也产生变态反应，这两种反应的关系为

A、先产生变态反应，后产生免疫力

B、先产生免疫力，后产生变态反应

C、变态反应弱时，机体抵抗力最强

D、变态反应过强时，抵抗力最弱

E、均为致敏T细胞介导，是同一个细胞免疫过程的两种不同表现

<2> 、感染结核菌后机体可以获得免疫力，下列哪种说法是正确的

A、感染结核杆菌后会导致肺结核

B、感染结核杆菌后5%的患者可以因免疫力低下而发病，为原发性肺结核，是成人肺结核的主要类型

C、感染结核杆菌后5%的患者可于日后因免疫力低下时才发病，为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型

D、感染结核杆菌后95%可以终身不发病

E、以上都错误

点击下一页查看答案及解析

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 D

【答案解析】 小儿原发性肺结核

小儿原发性肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。病变多在右肺上叶底部，呈单个阴影，原发病灶很少产生空洞。恶化时血型播散，导致粟粒型肺结核或全身粟粒播散结核病。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】 儿童原发型结核最常见的是感染途径一般是经呼吸道传播。

3、

【正确答案】 A

【答案解析】 脑脊液改变及其他检査中发现的结核感染的证据，其中肺部活动性或陈旧性肺结核的表现是结核性脑膜炎有力的客观诊断依据;皮肤粟粒疹和眼底脉络膜结核结节对诊断有决定性意义;脑脊液中找到结核杆菌是诊断最可靠的根据。

4、

【正确答案】 D

【答案解析】 结核性脑膜炎用糖皮质激素治疗一般使用泼尼松， 每天1～2mg/kg，一个月后逐渐减量，疗程8～12周。

5、

【正确答案】 D

【答案解析】 结核性脑膜炎的脑脊液查到结核杆菌是诊断结脑可靠的依据。

6、

【正确答案】 B

【答案解析】 根据病理改变，结核性脑膜炎可分为4型：

1.浆液型 其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。

2.脑底脑膜炎型 炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。

3.脑膜脑炎型 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭塞性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。

4.结核性脊髓软硬脑膜炎型(脊髓型)炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。

7、

【正确答案】 E

【答案解析】 结核性脑膜炎早期表现

结核性脑膜炎的早期表现：结核中毒症状，非特异性症状如性情改变、发热、食欲差、精神呆滞等。惊厥已发展到结核性脑膜炎的中、晚期。

8、

【正确答案】 E

【答案解析】 结核性脑膜炎治疗

结核性脑膜炎侧脑室引流的指征是：急性脑积水及慢性脑积水急性发作，应用降颅压药物治疗无效;出现脑疝先兆。

9、

【正确答案】 A

【答案解析】 结核性脑膜炎分期

①前驱期(早期)约1～2周;②脑膜刺激期(中期)：脑膜刺激征阳性，约1～2周;③昏迷期(晚期)约1～3周。常常惊厥频繁发作后进入昏迷，阵挛性或强直性惊厥、颅压增高，脑积水、角弓反张、最终脑疝死亡。

10、

【正确答案】 A

【答案解析】 结核病预防

结核病预防化疗：①3岁以下结核感染;②小儿结核菌素近期由阴性转为阳性;③近期患急性传染病如麻疹、百日咳;④应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗其他疾病者;⑤婴幼儿接触开放性结核病患者。治疗口服异烟肼10mg/(kg·d)，顿服，疗程6～9个月。

11、

【正确答案】 C

【答案解析】 婴幼儿PPD阳性意义

婴幼儿对结核菌普遍易感，若3岁以内未接种过卡介苗，PPD阳性，说明有结核病变，是活动性结核，因结核病发生、发展、痊愈是一种慢性病程。

12、

【正确答案】 B

【答案解析】 卡介苗

接种卡介苗是用减毒的活的牛型结核杆菌，使体内主动产生结核免疫抗体，从而预防结核病。

13、

【正确答案】 C

【答案解析】 接种卡介苗的意义

接种卡介苗可提高对结核菌的免疫力，预防结核病，接种后3～5年PPD试验减弱或消失(阴性反应)，因此儿童7岁、12岁各复种一次。

14、

【正确答案】 E

【答案解析】 结核菌素试方法、判断

结核菌纯蛋白衍生物(PPD)0.1ml，含结核菌素5个单位，左前臂皮内注射48～72小时观察结果，硬结直径≥20mm，或有水泡、坏死为强阳性。<5mm为阴性。

15、

【正确答案】 E

【答案解析】 结核菌感染迟发变态反应

结核菌感染后4～8周产生细胞免疫，同时出现组织高敏反应，因此初次感染结核病后4～8周才产生变态反应。

16、

【正确答案】 A

【答案解析】 PPD皮试阳性反应

①曾接种过卡介苗;②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌;③3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大;④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病;⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超过6mm时，表示新近有结核感染。此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD试验阳性(假阳性反应)。

17、

【正确答案】 A

【答案解析】 小儿肺结核患者肺部体征：一般不明显，与肺内病变不一致。若有支气管结核，肺部可闻及痰鸣音或喘鸣音。

二、A2

1、

【正确答案】 C

【答案解析】 支气管淋巴结核，当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状;压迫支气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽————这是该疾病的典型特点。

2、

【正确答案】 E

【答案解析】 盗汗、低热、干咳、OT试验(++)为肺结核的典型表现，并且原发综合征是"双极"病变，一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。

3、

【正确答案】 C

【答案解析】 结核病预防化疗

①小儿年龄小;②与活动性肺结核父亲密切接触;③结核菌素试验阳性。虽然无任何症状，胸片未见异常，除与结核病人隔离外，必须预防性治疗，口服异烟肼10mg/(kg·d)，疗程6～9个月。

4、

【正确答案】 A

【答案解析】 活动性肺结核的诊断指标有临床症状、胸部CT检查、X线检查、支气管镜检查、实验室检查(红细胞沉降率增快，而无其他原因解释)及结核菌素试验。

5、

【正确答案】 A

【答案解析】 感染中毒性脑病及病毒性脑膜炎脑脊液检查无明显异常，可排除;化脓性脑膜炎一般脑脊液细胞数及蛋白明显增高，糖和氯化物降低;该患儿有结核中毒症状，且病初有性格改变，脑脊液细胞以单核为主，符合结核性脑膜炎的变化，故选择A。

6、

【正确答案】 E

【答案解析】 抗结核治疗

强化治疗阶段：联合使用INH ，RFP、PZA及SM。此阶段为2个月，其中INH每日10～15mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服。

7、

【正确答案】 B

【答案解析】 PPD实验结果是看硬结直径大小而不是红晕大小，正常接种卡介苗以后，PPD试验硬结直径一般是5～9mm阳性反应持续2～3天即消失，而自然感染结核菌以后PPD试验硬结直径10～15mm，阳性反应持续时间较长，可达7～10天以上。所以本题答案应选B而非A。

三、A3/A4

1、

【正确答案】 E

【答案解析】 患儿有低热病史，颈部淋巴结肿大，并且PPD阳性，肺门有团块阴影，首先考虑是原发性肺结核。支原体是以刺激性咳嗽为主，可以排除肺炎和感染是会出现高热等。

【正确答案】 D

【答案解析】 活动性原发型肺结核宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素)，2～3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。

【正确答案】 A

【答案解析】 化学治疗的原则是：早期治疗、联合用药、剂量适宜、规律用药、坚持全程，其治疗过程可分为强化期和继续期。要是出现副作用，应该加用一些护肝药物，或者可以调整药物，但是不能缩短疗程。

2、

【正确答案】 D

【正确答案】 E

【答案解析】 患儿患麻疹后，免疫力暂时受到抑制，容易导致潜伏结核病灶活动和恶化。此题考虑小儿原发性肺结核，低热、盗汗、食欲不振、消瘦均为肺结核的临床表现，痰培养检查阴性不能排除肺结核的诊断。X线检查可能看是否有肺原发灶。因此应该选胸部X线片。

3、

【正确答案】 C

【答案解析】 诊断：①患儿发病年龄小，3岁;②起病缓慢、脑膜刺激征阳性;⑤脑脊液检查：外观毛玻璃样，蛋白升高达0.8g/L，糖和氯化物减少，白细胞增多，以单核为主，符合结核性脑膜炎诊断。

鉴别诊断：①化脓性脑膜炎：脑病理改变主要在脑顶部，少有颅底颅神经侵犯。脑脊液检查：外观混浊，白细胞增多明显，以多核为主。②病毒性脑膜炎：脑脊液检查，外观清，蛋白稍高，糖和氯化物正常。③隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，自发缓解、加重。病程比结核性脑膜炎长，颅压严重增高，脑脊液检查蛋白、细胞分离。④中毒性脑病：有原发感染病变。

【正确答案】 C

【答案解析】 治疗INH+RFP+SM+PZA四种抗结核药物联合治疗，总疗程1年。泼尼松疗程8～12周。

【正确答案】 B

【答案解析】 降低颅内压，20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，脑疝时可加至2g/kg，于30分钟内静脉注入。

4、

【正确答案】 E

【答案解析】 结核病的免疫特点：结核杆菌可刺激机体产生获得性免疫(即细胞介导免疫，CMI)，它是机体抵抗结核杆菌感染的主要防御机制。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力不同，被吞噬的结核菌命运各异。菌量少、毒力低的结核杆菌被巨噬细胞的非特异性杀菌活力所杀灭，不留任何痕迹或感染证据。然而，如果细菌在巨噬细胞内存活和复制，则使之扩散至邻近非激活的肺泡巨噬细胞并形成早期感染灶，其中结核杆菌和巨噬细胞处于共生状态。经过2～4周，产生细胞介导的免疫反应即迟发性变态反应。

结核病的免疫过程只有当T淋巴细胞和巨噬细胞功能都正常时，感染的结核菌才能被清除，二者功能的任何异常都能减低机体抵抗力，而有利于结核感染的扩散。

【正确答案】 C

【答案解析】 感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病;5%因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。

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