2020年临床助理医师考试考点（女性生殖系统：不孕症）

不孕症是2020临床助理医师女性生殖系统的重点考点，小编为大家整理总结了以下相关内容：

【概念与分类】

不孕症通常是指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。

能怀孕而无正常足月分娩的不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。

婚后未避孕，从未妊娠者称为原发不孕;曾有妊娠，而后不孕，称为继发不孕。

【病因】

(一)女性不孕因素

1.卵巢功能障碍

(1)排卵功能障碍：中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合症(PCOS)、卵泡黄素化不破裂综合征(LUFS)等。

(2)黄体功能不全：子宫内膜发育迟缓，与胚胎的发育不能同步，不利于植入。

(3)全身性疾病：重度营养不良、甲亢等。

2.输卵管因素 是不孕症最常见因素。

(1)炎症：

(2)子宫内膜异位症：可以导致盆腔粘连进而引起输卵管因素致成不孕。

3.子宫因素

(1)先天性畸形 如双角、单角、纵膈子宫。

(2)黏膜下子宫肌瘤

(3)子宫内膜息肉、子宫内膜炎影响胚胎着床。

(4)子宫内膜结核可形成瘢痕、甚至粘连，引起月经量减少或无月经，也导致程度不同的子宫性不孕。

(5)人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术可引起子宫粘连，甚至产生损伤性闭经，称为Asherman综合征 ，在就诊患者中并非罕见。

4.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%。

病变可造成子宫、输卵管、卵巢的粘连 ，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕;

还可能引起黄体功能不全、卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。

5.宫颈因素

宫颈粘液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变，与精子进入宫腔密切相关。

(1)宫颈重度糜烂、雌激素不足可影响粘液的量与性状，而影响精子穿入。

(2)宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞也影响精子穿入。

(3)宫颈外口过分狭窄也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。

(二)男性不孕因素

1.精液异常 如排出精液中无精子，或精子数目过少、畸形过多，活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有：

(1)先天发育异常：

(2)慢性消耗性疾病：长期营养不良，慢性中毒(吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物)。

(3)精神过度紧张可影响精子生成。

(4)局部因素：腮腺炎合并睾丸萎缩，组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。

2.阻塞性无精 如附睾输精管结核致成的输精管阻塞，先天性输精管缺如。

3.性功能异常 如生理或心理因素引起的勃起不足、阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。

4.内分泌功能障碍 男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。

(三)免疫性不孕

由于精子、精浆、卵透明带等可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。

1.精子免疫 精子被血睾屏障隔离，如炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损，男性可形成自身精子抗体。

2.女方体液免疫异常

女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障，促使女方形成血清抗精子抗体(AsAb)。AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。

不孕妇女血清中存在卵子透明带自身抗体，可以与卵透明带起反应，封闭精子受体，干扰精子与透明带结合。

3.子宫内膜局部细胞免疫异常。

(四)男女双方因素

1.缺乏性生活基本知识。

2.双方过度精神紧张。

(五)原因不明

如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

【例题】

不孕症伴有痛经常发生于

A.卵巢囊肿

B.子宫内膜异位症

C.多囊卵巢综合征

D.子宫内膜炎

E.子宫肌瘤

【正确答案】B

导致宫腔粘连症的原因不包括

A.宫腔感染

B.损伤性刮宫

C.畸形子宫矫正术后

D.子宫黏膜下肌瘤切除术后

E.子宫浆膜下肌瘤切除术后

【正确答案】E

输卵管阻塞造成不孕与下列哪项无关

A.阑尾炎

B.盆腔炎

C.结核性腹膜炎

D.先天性输卵管发育不全

E.结肠炎

【正确答案】E

【诊断】

1.男方检查

(1)病史：了解有无性交困难和生育史，询问有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。

(2)体格检查：除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。

(3)精液常规检查：正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH 7.0～7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×10 9 /L，精子活率≥50%。

2.女方检查

(1)病史：了解年龄、生长发育史、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。

(2)体格检查：检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。

(3)辅助检查

1)卵巢功能检查：方法有基础体温测定、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查、月经期子宫内组织检查、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能等。

2)腹部或阴道超声检查：了解子宫和卵巢的发育、子宫内膜情况，有无子宫肌瘤、卵巢肿块等病变。

3)子宫输卵管造影(HSG)及输卵管通液术。

4)宫腔镜检查：可直接观察子宫腔和子宫内膜的情况。

5)腹腔镜检查：一般常规检查不能发现不孕原因，可进一步做此检查。

6)免疫学检查：

①测定女方抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，以排除免疫性不孕。

②性交后精子穿透力试验可检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力。

③宫颈黏液、精液相合试验。

7)胸部X线检查排除结核，肝、肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病，蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定除外垂体病变。

【女性不孕的治疗】 治疗原则是针对病因治疗。

1.一般治疗 包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选择合适性交时机等。

2.生殖器官器质性病变的治疗

(1)若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、生殖道畸形、宫腔病变等器质性疾病应积极治疗。

(2)输卵管炎症及阻塞的治疗

1)输卵管通液注药术 ：

适应症：输卵管轻度 粘连或闭塞。

时间：从月经干净2～3日开始，每周2次，直至排卵期前，可连续2～3个周期。

2)输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子宫移植术。

3.内分泌治疗

(1)诱发排卵：适用于无排卵患者。

1)枸橼酸氯米芬(CC)：为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。

2)绒促性素(HCG)：具有类似LH作用，常在促排卵周期卵泡成熟后一次肌内注射5000～10000U。

3)尿促性素(HMG)：含有FSH、LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注1支，共7日。

4)其他促排卵药物：还有纯化FSH、GnRH激动剂、GnRH拮抗剂、嗅隐亭等。

(2)黄体功能不足的治疗：

①补充性治疗

②刺激黄体功能：目前多用HCG增强黄体功能

(3)改善宫颈黏液：可在排卵前期及排卵期应用小剂量雌激素。

4.免疫性不孕的治疗

如患者抗精子抗体阳性，在性生活时应采用避孕套6～12个月 ，使患者体内抗精子抗体水平降低。无效者可行免疫抑制治疗，包括局部和全身治疗。

5.辅助生殖技术(ART) 上述治疗无效时可采用ART。

【辅助生殖技术的概念】

辅助生殖技术是指通过对精子、卵子、或胚胎等的体外操作，帮助不孕不育患者获得妊娠的技术。

包括人工授精、配子移植、体外受精-胚胎移植、卵细胞质内单精子注射、植入前遗传学诊断等。

【辅助生殖技术的方法】

(1)人工授精：人工授精(AT)系将处理后的优选精子注入宫颈管内或宫腔内使女性受孕的技术。

按精液来源分为两类：

①夫精人工授精(AIH);

②他精人工授精(AID)。

(2)配子移植技术：配子指精子和卵子。两种成熟配子结合后成为受精卵，进一步发育为新个体。

1)配子输卵管内移植(GIFT)

2)配子宫腔内移植(GlUT)

(3)体外受精与胚胎移植(IVF-ET)：即第一代“试管婴儿”技术，使配子在体外受精、培养，将所获得的胚胎移入宫腔使其着床发育成胎儿。IVF-ET主要适用于：

①输卵管性不孕;

②子宫内膜异位症经药物和手术治疗无效者;

③免疫性不孕症;

④重度多囊卵巢综合征;

⑤男性因素不孕症等。

(4)胞质内单精子注射(ICSI)技术：即将单个精子通过显微受精的方式注入卵母细胞质内达到使卵子受精的目的，其他技术程序同常规IVF-ET。主要适用于男性重度少、弱精者、阻塞性无精者和以往IVF-ET不能正常受精者。

(5)植入前遗传学诊断(PGD)：是指对体外受精所获得的胚胎进行显微活检，取单个或部分细胞进行细胞遗传学和分子遗传学分析如染色体和基因检测，排除携带致病基因的胚胎后，选择正常胚胎进行移植。

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