2020年临床助理医师考试备考习题（八）

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1、男性，62岁。急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2日，出现气促、全身水肿，血压180/92mmHg，心率120次/分。听诊闻及两下肺布满细湿啰音，查血钾6.9mmol/L，BUN25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是

A、袢利尿剂静脉注射

B、静滴甘露醇利尿

C、口服甘露醇或硫酸镁导泻

D、控制入液量，停止补钾

E、及时紧急透析

2、男性，35岁。腹痛、腹胀、呕吐6小时。查体：血压120/80mmHg，呼吸18次/分，上腹压痛轻微，血淀粉酶750SomogyiU，下列治疗哪项不合适

A、胃肠减压

B、禁食

C、肌注阿托品

D、手术治疗

E、洛赛克静脉滴注

3、男性，50岁，饮酒后上腹痛，腹胀8小时。查体：血压130/80mmHg，呼吸18次/分，上腹明显压痛，肌紧张，反跳痛，血淀粉酶>500单位，下列哪项措施不合适

A、禁食

B、胃肠减压

C、应用质子泵抑制剂静脉滴注

D、及早应用肾上腺糖皮质激素

E、及早应用奥曲肽静脉滴注

4、女性，25岁，暴饮暴食后，心窝部突然疼痛，伴呕吐两天，无黄染，体温37.8℃，脉搏90次/分，血压为110/70mmHg，左上腹压痛，轻度肌紧张，白细胞15×109/L，血淀粉酶、尿淀粉酶均升高。下列哪项处置正确

A、半流食，针刺疗法

B、半流食，解痉，助消化药

C、禁食补液，抗生素，解痉，止痛，抑肽酶

D、禁食，解痉止痛，肾上腺皮质激素

E、手术疗法

5、男，35岁，1天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀。尿便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张。明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。最可能的诊断是

A、消化性溃疡穿孔

B、肠梗阻

C、急性阑尾炎

D、胆石症

E、急性胰腺炎

6、男性，49岁，4小时前，上腹剧烈疼痛。查体：上腹压痛，为明确诊断，下列检查哪项是不必要的

A、心电图

B、血淀粉酶

C、X线腹部平片

D、肝胆胰B超检查

E、尿淀粉酶

7、男性，48岁，因上腹部隆起两周就诊，3个月前有跌跤，上腹部触及台阶史，此后出现餐后上腹胀满，恶心，呕吐。检查：一般情况好，上腹正中膨隆，可触及一个15㎝×12㎝略呈椭圆形稍囊性的肿块，轻度压痛，X线钡餐透明见胃向上移位，诊断应首选考虑

A、肝囊肿

B、肠系膜囊肿.

C、腹膜后囊肿

D、胰腺假性囊肿

E、胆总管囊肿

8、患者，男，45岁，上腹痛4天伴恶心，呕吐，吐少量胃内容物，查体上腹部压痛，巩膜可疑黄染。体温38℃，白细胞15×109/L，血清淀粉酶值64温氏单位，尿淀粉酶326温氏单位，可考虑为

A、急性胰腺炎

B、急性胆囊炎

C、急性胆管炎

D、急性肠系膜淋巴结炎

E、溃疡病穿孔

9、男性，42岁，丰盛酒宴饱餐后，上腹剧痛，伴恶心，呕吐，吐物为胃内容物，吐后腹痛更加剧，如刀割样，注射阿托品，疼痛不止已6小时。体检：脉搏124次/分，血压80/50mmHg，痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，右下腹穿刺得淡红色血性液体，白细胞12×109/L，血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/dl)，经3小时治疗观察，病情无好转，诊断应考虑为

A、溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎

B、胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎

C、急性胃炎

D、急性出血坏死性胰腺炎

E、急性绞窄性肠梗阻

10、男性，35岁黄疸已1个月，右上腹轻微胀痛，食欲不振，经内科治疗无效。查体：肝大，胆囊增大，血胆红素170μmol/L，AST 470单位，AKP 545单位，AFP>5ng/ml，可能诊断是

A、黄疸性肝炎

B、胆总管结石梗阻

C、肝癌

D、肝硬化晚期

E、壶腹周围癌

11、患者女，58岁，因急性上腹痛入院，诊断为轻症急性胰腺炎。下列用于治疗急性轻症胰腺炎的方法，错误的是

A、禁食水

B、胃肠减压

C、抗生素

D、抑酸剂

E、胰酶抑制剂

答案部分请翻至下页

1、【正确答案】 E

【答案解析】 题干信息提示，急性重症胰腺炎患者出现急性肾衰竭，血液透析的适应证包括：①急性肾功能衰竭。②急性药物或毒物中毒。③慢性肾功能衰竭。④肾移植前的肾功能衰竭或移植后排异反应使移植肾无功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂症、牛皮癣等)。

故本题选E。

2、【正确答案】 D

【答案解析】 急性胰腺炎手术适应证：①不能排除其他急腹症时;②胰腺和胰周坏死组织继发感染;③虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化;④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正;⑤胆源性胰腺炎;⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。

3、【正确答案】 D

【答案解析】 大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压;③静脉输液，积极补足血容量，注意维持热能供应，维持水电解质和酸碱平衡;④止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛;⑤抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要;但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素;⑥抑酸治疗：静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救，除上述治疗措施还应：

(1)监护应转入重症监护病房(ICU)

(2)维持水、电解质平衡，保持血容量

(3)营养支持

(4)抗菌药物

(5)抑制胰液分泌

4、【正确答案】 C

【答案解析】 有明显的饮食因素，有恶心呕吐、发热、腹痛、白细胞高。虽然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是诊断胰腺炎所必须的。先考虑是急性胰腺炎或胆系炎症或急性胃粘膜损伤(包括溃疡)。在明确诊断前，先予禁食解痉，适当止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明确诊断后进一步治疗。因为已经考虑患者为急性胰腺炎，经过诊断和对症治疗后，病情会逐步控制，所以，我们解痉、镇痛不会影响治疗。

5、【正确答案】 E

【答案解析】 首先长期饮酒者是发生胰腺炎的一个诱因。

急性胰腺炎概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。 故可明确诊断E。

6、【正确答案】 E

【答案解析】 心电图可排除心梗的可能，在心梗时有可能会造成上腹牵扯痛。而E尿淀粉酶在4小时还没有变化，属于不必要的检查。故选E。

7、【正确答案】 D

【答案解析】 胰腺囊肿(pancreatic cyst)包括真性囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤。真性囊肿有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊肿的囊壁为纤维组织构成，不覆有上皮组织，临床上胰腺囊肿以假性囊肿最多见。这里仅介绍胰腺假性囊肿。

少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现。大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致。约80%～90%发生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%;食欲下降者约有10%～40%。体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻;压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻;压迫胆总管可引起阻塞性黄疸;压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿;压迫输尿管可引起肾盂积水等。纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食道压迫症状，发生胸痛、背痛、吞咽困难、颈静脉怒张等。如果假性囊肿伸展至左腹股沟、阴囊或直肠子宫隐窝等处，可出现直肠及子宫受压症状。

体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季肋部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象。

8、【正确答案】 A

【答案解析】 急性胰腺炎临床表现

腹痛：是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰体部以上腹部正中为主;胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

恶心、呕吐：常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。

腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。

其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑(Grey-Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1.87mmol/L常提示病情严重。

急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。

9、【正确答案】 D

【答案解析】 痛苦容貌，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部为重，肠鸣音消失，肝浊音界存在，很重的腹膜炎，

血清淀粉酶320单位(温氏法)，血钙1.5mmol/L(6mg/dL)，考虑重症胰腺炎。选D。

10、【正确答案】 E

【答案解析】 用排除法最容易解答：

题干中没有任何关于结石的提示，故不选B。

AFP正常，提示暂不考虑肝癌，排除C。

同样题干也没有肝炎和肝硬化的实验室诊断指标排除AD。

11、【正确答案】 E

【答案解析】 重症胰腺炎需要胰酶抑制剂，轻症者不需要。抗生素：由于急性胰腺炎属化学性炎症，抗生素并非必要，但我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用1～2种抗生素，因此对于轻症急性胰腺炎者，应用抗生素虽非必要，但在临床是常用的。

抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是两种药物：

抑制胰液分泌：生长抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。推荐尽早使用。

抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期，抑肽酶可对抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，还可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可减少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，对磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加贝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒缓素、弹力纤维酶等。

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