2020护士资格考试考点解析：第一章第七节病人的清洁护理

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第七节 病人的清洁护理

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一、口腔护理：高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理者。

(一)目的

1.清洁、湿润

2.防臭、防垢

3.观察

　(二)常用漱口溶液

种类	作用	口腔PH
0.9%氯化钠溶液	清洁口腔，预防感染	中性
朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）	轻微抑菌，消除口臭	中性
0.02%呋喃西林溶液	清洁口腔，有广谱抗菌作用	中性
1%～3%过氧化氢溶液	抗菌、防臭	偏酸性
1%～4%碳酸氢钠溶液	真菌感染	偏酸性
2%～3%硼酸溶液	抑菌	偏碱性
0.1%醋酸溶液	铜绿假单胞菌感染	偏碱性

(三)操作要点

1.侧卧或仰卧头偏向右侧。

2.湿润口唇与口角，长期应用抗生素者，观察口腔黏膜有无真菌感染。

3.义齿用冷水冲洗，浸于冷水杯中，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内。

4.昏迷病人禁忌漱口，开口器从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其开口。

5.棉球不宜过湿，止血钳夹紧，每次1个，清点数量。

6.擦洗顺序：

(1)咬合，擦洗颊部。

(2)由上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面(右侧)。

(3)张口，擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面(右侧)。

(4)上腭、舌面、舌下。

7.动作要轻，特别是对凝血功能较差的病人。

8.口腔黏膜如有溃疡，可酌情涂药，口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。

9.对神志不清者用止血钳夹紧1块纱布。

10.传染病病人用物须按消毒隔离原则处理。

二、头发护理

(一)床上梳发

操作要点：

1.将头发从中间分为两股，左手握住一股头发，由发梢一段段梳到发根。

2.头发打结时，用30%乙醇湿润。

(二)床上洗发

操作要点

1.水温以不超过40℃为宜。关门窗、使用屏风。

2.用棉球塞双耳，用纱布(或眼罩)遮盖双眼或闭上双眼。

3.用指腹揉搓头发，按摩头皮。

4.随时观察，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作。

5.身体极度虚弱者不宜床上洗发。

(三)灭头虱、虮法

1.常用灭虱药液　30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇100ml，再加入纯乙酸1ml盖严，48小时即可。

2.操作要点

(1)男性或儿童剃发，女性将头发剪短。

(2)剪下的头发用纸包好烧毁。

(3)用纱布蘸灭虱液擦头发，用手反复揉搓10分钟，再包裹头发24小时。

三、皮肤护理

(一)淋浴和盆浴

1.目的

(1)清洁。

(2)促进皮肤血液循环。

(3)观察。

(4)使肌肉放松。

2.操作要点

(1)调节室温在22℃以上，水温以皮肤温度为准。

(2)浴室不宜闩门，在门外挂牌示意。

(3)如发生晕厥，立即抬出，平卧，保暖，通知并配合医生处理。

3.注意事项

(1)饭后1小时才能进行沐浴。

(2)防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外情况。

(3)妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人，不宜淋浴和盆浴。

(二)床上擦浴

1.适用于病情较重，长期卧床、活动受限，生活不能自理的病人。

2.操作要点

(1)关闭门窗，屏风遮挡，室温24℃左右，按季节和个人习惯调节水温。

(2)擦洗顺序：从上到下、从前到后。

(3)脱衣服时先脱近侧，后脱远侧;如有外伤则先脱健肢，后脱患肢。

穿衣服时先穿远侧，再穿近侧;先穿患肢，再穿健肢。

(4)在骨骼隆突等部位用50%乙醇按摩。

3.注意事项

(1)节力原则。

(2)及时更换温水，皮肤皱褶处应擦洗干净。

(3)如病人出现寒战、面色苍白等变化，应立即停止，适当处理

四、压疮

压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称为压力性溃疡。

(一)压疮发生的原因

1.力学因素

(1)压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素。

(2)摩擦力

(3)剪切力

2.理化因素刺激：

如潮湿、摩擦、排泄物等。

3.全身营养不良或水肿：

营养不良是导致压疮的内因。如长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等。

4.受限制的病人：

如使用石膏绷带、夹板及牵引时。

(二)压疮的好发部位

1.仰卧位　枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

2.侧卧位　耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等。

3.俯卧位　面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等。

4.坐位　坐骨结节。

(三)压疮的分期及临床表现

分期	临床表现
淤血红润期	皮肤红、肿、热、麻木或触痛 皮肤无破损，为可逆性改变
炎性浸润期	皮肤转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱 水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，疼痛
溃疡期	轻者：浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，疼痛加重 重者：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染扩展，常达骨骼，甚至造成败血症

(四)压疮的预防控制

预防压疮的关键是去除病因。

七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

巧计口诀：

惯犯西安正换班

1.避免局部组织长期受压

(1)常换体位：每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处：垫软枕/海绵垫/气垫等，必要时可用支被架抬高被毯。

(3)使用石膏、夹板、绷带：衬垫平整、松紧适度，仔细观察。

2.避免局部理化因素的刺激

(1)皮肤干燥，不直接卧于橡胶单上。

(2)床单、被褥清洁、平整、干燥、无碎屑。

(3)便器无破损，使用正确。

3.促进局部血液循环

(1)全背按摩：50%乙醇

1)由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止;

2)由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

(2)局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。

4.改善营养状况

给予高蛋白、高维生素膳食。

适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。

◆预防压疮小结：

避免受压和刺激

增加按摩和营养

(五)压疮的护理

压疮分期	护理措施
淤血红润期	去除病因，防止局部继续受压
炎性浸润期	保护皮肤，避免感染 ①未破的小水疱：用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收 ②大水疱：先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎 ③水疱已破溃：消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎
溃疡期	解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合 ①生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎 ②辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等 ③采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等

五、晨晚间护理：

(一)晨间护理

清晨诊疗工作前

1.排便，留取标本，更换引流瓶。

2.生活护理：口腔护理、洗脸、洗手、梳头、翻身，检查，擦洗并按摩。

3.整理床单位。

4.观察病情。

5.整理病室。

(二)晚间护理

晚饭后进行

1.排便，生活护理。

2.检查皮肤受压情况。

3.整理床单位。

4.创造良好的睡眠环境。

5.观察病情。

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