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2020护士资格考试考点解析:第一章第八节生命体征的评估

更新时间:2020-03-19 12:44:59 来源:环球网校 浏览75收藏37

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摘要 环球网校执业护士频道为大家带来2020护士资格考试考点解析:第一章第八节生命体征的评估,不知道你是否已经复习到了这部分知识?没有学习过的考生可以提前预习,已经复习过的考生可以查缺补漏。希望以下2020护士资格考试考点对大家复习有帮助。

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第八节 生命体征的评估

(点击下载>>2020年护士资格考试配套课后练习题

(一)体温的评估

1.体温的产生与生理调节

(1)体温的产生

(2)体温的生理调节:体温调节中枢位于下丘脑。

(3)散热方式

1)辐射:在安静状态下及低温环境中,辐射是主要的散热方式。

2)对流:散热量与流动速度成正比。

3)蒸发:环境温度≥皮肤温度时,蒸发是主要的散热方式。

4)传导:如用冰袋、冰帽等。

2.正常体温及生理性变化

(1)正常体温:直肠温度最接近人体深部的体温。

正常值:

直肠温度37.5℃(范围在36.5~37.7℃),

口腔舌下温度为37℃(范围在36.3~37.2℃),

腋下温度36.5℃(范围在36.0~37.0℃)。

(2)生理性变化:

1)年龄因素:新生儿体温易受环境温度的影响。

儿童>成人>老年人。

2)性别因素:女性>男性。

月经前期和妊娠早期,轻度升高,排卵期较低。

3)昼夜因素:清晨2~6时体温最低,下午1~6时体温最高。

4)其他

3.异常体温

Ⅰ.体温过高

(1)发热程度(口腔)

1)低热:体温37.3~38.0℃。

2)中等度热:体温38.1~39.0℃。

3)高热:体温39.1~41℃。

4)超高热:体温在41℃以上。

(2)发热的过程:

发热过程 特点 临床表现 其他
体温上升期 产热>散热 畏寒、无汗、皮肤苍白,有时伴有寒战 骤升:肺炎球菌性肺炎
渐升:伤寒
高热持续期 产热=散热 颜面潮红,皮肤灼热,口唇干燥,呼吸深快,脉搏加快,尿量减少 此期可持续数小时、数天甚至数周
退热期 产热<散热 大量出汗,皮肤温度下降 骤退:大叶性肺炎
渐退:伤寒
此期体液丧失,年老体弱及患心血管病的病人,易出现虚脱或休克现象

(3)热型:

1)稽留热:体温持续升高达39.0~40.0℃左右,持续数天或数周,24小时波动范围不超过1℃。

常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差达1℃以上,最低体温仍超过正常水平。

常见于败血症等。

3)间歇热:高热与正常体温交替出现,发热时体温骤升达39℃以上,持续数小时或更长,然后很快下降至正常,经数小时、数天的间歇后,又再次发作。

常见于疟疾等。

4)不规则热:体温在24小时内变化不规则,持续时间不定。

常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

(4)体温过高病人的护理

1)测量体温:高热病人q4h,体温恢复正常3天后,bid。

2)密切观察

3)卧床休息

4)物理降温:

体温超过39.0℃,冰袋冷敷头部;

体温超过39.5℃时,乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。

药物或物理降温半小时后,测量体温。

5)保暖:体温上升期。

6)补充营养和水分:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,少量多餐。多饮水。

7)口腔护理

8)皮肤清洁:退热期。

9)心理护理

10)健康教育

Ⅱ.体温过低

(1)概念:体温在35.0℃以下。

常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。

(2)临床表现:躁动、嗜睡,甚至昏迷,心跳呼吸减慢、血压降低,轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

(3)护理:

1)保暖措施,提高室温(22~24℃)。

2)观察:病情及生命体征的变化,测量体温q1h。

3)配合抢救。

(二)测量体温的方法

体温计种类 测量要点 测量时间
口表 水银端斜放于舌下热窝,病人紧闭口唇,用鼻呼吸; 3分钟
肛表 病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3~4cm 3分钟
腋表 擦干腋窝汗液,水银端放于腋窝深处,使之紧贴皮肤,屈臂过胸夹紧体温计 10分钟

1.注意事项

(1)测量前、后,清点体温计总数。

切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮。

甩体温计用腕部力量。

(2)选择合适的测量方法:

1)婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术及呼吸困难、不能合作者,不宜测口温;

2)消瘦、腋下出汗较多及腋下有炎症、创伤或手术者不宜测腋温;

3)直肠或肛门手术、腹泻,及心肌梗死者不宜测直肠温度。

(3)进食、饮水,或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等,须隔30分钟后测口温;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟测直肠温度。

(4)测口温时,当病人不慎咬破体温计时,应立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;病情允许时服大量粗纤维食物。

(5)婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时,应有专人看护。

(6)如发现体温与病情不相符合,重新测量。

(三)水银体温计的清洁、消毒和检查法

1.水银体温计的清洁、消毒

常用消毒液 方法 注意事项
70%乙醇、
1%过氧乙酸、
1%消毒灵等
①浸泡消毒容器内5分钟后冲洗
②水银柱甩至35℃以下
③于另一消毒液内浸泡30分钟后冲洗、擦干备用
①口表、腋表、肛表分别消毒、清洗与存放
②消毒液和冷开水每日更换,盛放容器每周消毒一次

2.水银体温计的检查方法

(1)所有水银柱甩至35℃以下;

(2)同一时间放入40℃以下的温水内;

(3)3分钟后取出检视,若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出,不再使用。

脉搏的评估及护理:

(一)脉搏的评估

1.脉搏概念

2.正常脉搏的观察及生理性变化

(1)正常脉搏的观察

1)脉率:搏动次数。正常成人60~100次/分。

2)脉律:脉搏节律。节律均匀、规则,间隔时间相等。

3)脉搏的强弱:取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。

4)动脉管壁的弹性:光滑、柔软,有弹性。

(2)生理性变化:

女性脉搏比男性稍快;幼儿比成人快;老人稍慢;

运动、情绪变化时可暂时增快;休息、睡眠时较慢。

(二)异常脉搏

1.异常脉搏的观察

(1)频率异常

速脉 在安静状态下,成人脉率超过100次/分 发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期
缓脉 在安静状态下,成人脉率低于60次/分 颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等

(2)节律异常

间歇脉
(过早搏动或期前收缩)
在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动,其后有一较正常延长的间歇 各种心脏病或洋地黄中毒的病人
二联律
三联律
每隔一个正常搏动出现一次期前收缩
每隔两个正常搏动出现一次期前收缩
 
脉搏短绌
(绌脉)
在同一单位时间内,脉率少于心率。脉搏细速、极不规则,听诊心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等 心房颤动

(3)强弱异常

洪脉 当心排出量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力 高热、甲状腺功能亢进
丝脉
(细脉)
当心排出量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力时,扪之如细丝 心功能不全、大出血、休克等

(4)动脉管壁弹性的异常:动脉硬化时,管壁变硬,失去弹性,且呈迂曲状或条索状。

(三)测量脉搏的方法

1.测量部位 上肢:桡动脉,颞浅动脉、颈动脉、肱动脉;

下肢:股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。

2.测量方法

(1)测量前30分钟无过度活动,无紧张、恐惧等。

(2)护士将示指、中指、无名指并拢,指端轻按于桡动脉处。

(3)计数半分钟,所得数值乘2。

如脉搏异常或危重病人应测1分钟。

(4)脉搏短绌的测量:

两位护士一人听心率,另一人测脉率,

由听心率者发出“起”、“停”口令,两人同时开始,测1分钟。

记录方法:心率/脉率。

3.注意事项

(1)不可用拇指诊脉,以防拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆。

(2)为偏瘫病人测脉搏,应选择健侧肢体。

呼吸的评估及护理

(一)呼吸的评估

1.呼吸概念

2.正常呼吸的观察及生理性变化

(1)正常呼吸的观察:在安静状态下,正常成人的呼吸频率为16~20次/分,节律规则,均匀无声,不费力。

(2)生理性变化:

年龄越小越快;同龄女性较快;

劳动或激动时增快;休息和睡眠时减慢。

(二)异常呼吸

1.异常呼吸的观察

(1)频率异常

呼吸增快 在安静状态下,成人呼吸频率超过24次/分 高热、缺氧等
呼吸缓慢 在安静状态下,成人呼吸频率少于12次/分 颅内压增高、巴比妥类药物中毒等

(2)节律异常

潮式呼吸
(陈-施呼吸)
开始呼吸浅慢,以后逐渐加深加快,达高潮后,又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5~20秒后,再重复 脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人
间断呼吸
(毕奥呼吸)
呼吸和呼吸暂停现象交替出现 颅内病变、呼吸中枢衰竭等

(3)深浅度异常

深度呼吸
(库斯莫呼吸)
深而规则的大呼吸 尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人
浮浅性呼吸 浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样 濒死病人

(4)音响异常

蝉鸣样呼吸 吸气时有一种高音调的音响,声音似蝉鸣 喉头水肿、痉挛或喉头有异物等
鼾声呼吸 呼气时发出粗糙鼾声的呼吸 深昏迷

(5)呼吸困难

吸气性呼吸困难 吸气费力,吸气时间显著长于呼气时间,辅助呼吸肌收缩增强,出现明显三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷) 喉头水肿、喉头有异物的病人
呼气性呼吸困难 呼气费力,呼气时间显著长于吸气时间 支气管哮喘、肺气肿等
混合性呼吸困难 吸气和呼气均感费力,呼吸的频率加快而表浅 肺部感染

2.异常呼吸的护理

(1)观察

(2)卧床休息

(3)保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物,必要时吸痰。

(4)吸氧 必要时用呼吸机。

(5)遵医嘱给药

(6)心理护理

(三)测量呼吸的方法

1.测量方法

(1)测量脉搏后,手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势。

(2)观察病人胸部或腹部起伏次数,观察30秒,测得数值乘以2,呼吸异常病人观察1分钟。

(3)危重或呼吸微弱病人,可用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花被吹动的次数,计时1分钟。

2.注意事项

(1)如病人情绪激动或有剧烈运动,休息30分钟再测量。

(2)在测量呼吸频率时,应同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。

血压的评估及护理:

(一)血压的评估

1.血压的概念

血压、收缩压、舒张压、脉压

2.正常血压的观察及生理性变化

(1)血压正常值:

在安静状态下,正常成人

收缩压为90~139mmHg(12~18.5kPa),

舒张压为60~89mmHg(8~11.8kPa),

脉压为30~40mmHg(4~5.3kPa)。

(2)生理性变化

1)年龄:动脉血压随年龄的增长而逐渐增高,新生儿血压最低,儿童血压比成人低。

2)性别:同龄女性血压比男性偏低,但更年期后,女性血压逐渐增高,与男性差别较小。

3)昼夜和睡眠:血压凌晨2~3时最低,上午6~10时及下午4~8时各有一个高峰,晚上8时后血压呈缓慢下降趋势。

4)环境:在寒冷刺激下,血压可略升高;在高温环境中,血压可略下降。

5)部位:右上肢血压高于左上肢。下肢血压比上肢高。

6)其他

(二)异常血压

1.高血压:成人收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)。

2.低血压:成人血压低于90/60~50mmHg(12/8~6.65kPa)。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

3.脉压增大:主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人;

脉压减小:心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。

(三)测量方法及注意事项

1.测量部位:上肢肱动脉、下肢股动脉。

2.测量前嘱病人至少坐位安静休息5分钟,受运动等影响者15~30分钟。

3.检查血压计,如水银不足,可使血压值偏低。

4.袖带下缘距肘窝2~3cm,松紧以能放入一指为宜。

5.血压计“0”点与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨,仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

6.将听诊器胸件紧贴搏动最强点,打气至搏动音消失,再上升20~30mmHg。

7.松开气门,使水银柱缓慢下降,速度为4mmHg/s;

第一声搏动音时水银柱上所指刻度,为收缩压;

当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度,为舒张压。

8.将血压计向右倾斜45°角关闭水银槽开关。

9.记录方法为:收缩压/舒张压。

10.为偏瘫病人测血压,应选择健侧。

11.“四定”,即定时间、定部位、定体位、定血压计。

12.排除袖带因素干扰:

(1)袖带过宽,测得的血压值偏低;过窄,测得的血压值偏高;

(2)袖带过紧,测得的血压值偏低;过松,测得的血压值偏高。

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