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2020护士资格考试考点解析:第一章第十三节静脉输液和输血法

更新时间:2020-03-30 16:03:59 来源:环球网校 浏览113收藏56

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摘要 环球网校执业护士频道为大家带来2020护士资格考试考点解析:第一章第十三节静脉输液和输血法,下面的内容帮助考生把这部分知识进行了整理汇总,使大家在复习过程中脉络更加清晰,更能把握重点。希望对大家复习有帮助。

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2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第十三节 静脉输液和输血法

(点击下载>>2020年护士资格考试配套课后练习题

静脉输液法

一、静脉输液的目的

1.补充水分和电解质。

2.补充营养,供给热能。

3.输入药物,控制感染、治疗疾病。

4.补充血容量,改善微循环,维持血压。

5.输入脱水剂,降低颅内压。

二、常用溶液和作用

1.晶体溶液

(1)葡萄糖溶液:供给水分和热能(5%、10%)。

(2)等渗电解质溶液:供给水分、电解质(0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠、复方氯化钠)。

(3)碱性溶液:纠正酸中毒,调节酸碱平衡(1.4%和5%碳酸氢钠、11.2%和1.84%乳酸钠溶液)。

(4)高渗溶液:利尿脱水(20%甘露醇、25%山梨醇、25%~50%葡萄糖)。

2.胶体溶液

(1)右旋糖酐:

①中分子右旋糖酐:提高血浆胶体渗透压,扩充血容量;

②低分子右旋糖酐:降低血液黏稠度,改善微循环。

(2)代血浆:增加血浆渗透压及循环血量(羟乙基淀粉(706)、明胶多肽注射液、聚乙烯吡咯酮等溶液)。

(3)血液制品:提高胶体渗透压,补充蛋白质,减轻组织水肿。

(4)水解蛋白注射液:补充蛋白质,纠正低蛋白血症,促进组织修复。提高机体免疫力,常用的有5%白蛋白和血浆蛋白等。

3.静脉营养液

供给热能,维持正氮平衡,补充维生素及矿物质(复方氨基酸、脂肪乳剂)。

三、常用静脉输液法

1.周围静脉输液法——密闭式输液法

(1)将填好的输液卡倒贴在输液瓶上。

(2)茂菲滴管内液面达1/3~2/3满。

(3)穿刺点上方6~8cm处扎止血带。

(4)见回血再将针头平行进入少许,固定针柄,“三松”。

(5)调节滴速:一般成人40~60滴/分,儿童20~40滴/分。

2.周围静脉输液法——静脉留置针输液法

(1)穿刺点上方10cm处扎止血带。

(2)见回血后压低角度再进针少许,撤针芯将外套管送入静脉内,三松,待输液通畅后退出针芯。

(3)输液完毕,推注肝素盐水正压封管。

注意事项

1.严格执行无菌操作和查对制度。

2.保护静脉,一般先从四肢远端小静脉开始。

3.有计划地安排药物输液的顺序。注意配伍禁忌。

4.输液前排尽空气,输液中防止液体流空,输液完及时拔针。

5.确保针头在静脉内再输入药液。如需输刺激性大的药物,充分稀释,并待穿刺成功后再加药,输完再输入0.9%氯化钠溶液。

6.连续输液超过24小时应每日更换输液器。

7.防止交叉感染,应做到“一人一巾一带。

8.留置针一般可保留3~5天,最多不超过7天,一旦发现针管内有回血,应立即用肝素液冲洗。

3.颈外静脉插管输液法

(1)目的

1)需长期输液而周围静脉不易穿刺者。

2)测量中心静脉压。

3)长期滴注高浓度的、刺激性强的药物,或采用静脉营养疗法者。

(2)穿刺部位:下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处,颈外静脉外侧缘进针。

(3)操作要点

1)去枕平卧位,头部转向对侧,肩下垫小枕。

2)常规消毒皮肤,打开无菌穿刺包,戴无菌手套,铺好洞巾。

3)用1%普鲁卡因作局麻,用10ml注射器抽吸0.9%氯化钠溶液,以平针头连接硅胶管,并排尽空气备用。

4)穿刺前用刀片尖端刺破穿刺部位皮肤。

5)助手以手指按压颈静脉三角处,穿刺针与皮肤呈45°角进针,进入后改为25°角刺入,见回血后用左手按住针栓孔,右手持硅胶管快速由针孔插入约10cm,一边抽回血一边注入氯化钠溶液,退出穿刺针,接上输液器及肝素帽。

6)再次输液时,先检查导管是否在静脉内。

7)拔管时,接上注射器,边抽吸,边拔管。

注意事项

1.如硅胶管内有回血,立即用肝素液冲洗。

2.每天更换敷料,并用碘附消毒穿刺点及周围皮肤。

3.拔管时,应注意动作轻柔,以免硅胶管折断。

四、输液速度的调节

1.调节输液速度的原则

(1)一般成人40~60滴/分,儿童20~40滴/分。

(2)对年老、体弱、婴幼儿、有心肺疾患的病人输入速度宜慢;对严重脱水、心肺功能良好的病人输液速度可适当加快。

(3)一般溶液输入速度可稍快;而高渗盐水、含钾药物、升压药物等输入速度宜慢。

2.输液速度的计算

(1)毎分钟滴速=[液体的总量(ml)×滴系数(滴/毫升)]÷输液所用时间(min)

(2)输液所用时间(h)=[液体的总量(ml)×滴系数(滴/毫升)]÷[每分钟滴数(滴/分)×60(min)]

3.输液泵的使用

危重病人、心血管疾病病人的治疗及抢救等。

输入升压药物、抗心律失常药物等。

五、常见输液故障和处理

1.溶液不滴

故障 表现 处理
针头滑出静脉外 局部肿胀、疼痛 更换针头重新穿刺
针头斜面紧贴静脉壁 液体滴入不畅或不滴 调整针头位置或变换肢体位置
针头阻塞 药液不滴,轻轻挤压输液管有阻力,且无回血 更换针头重新穿刺
压力过低 输液瓶位置过低、病人肢体抬举过高或周围循环不良 抬高输液瓶或放低肢体
静脉痉挛 肢体长时间暴露在冷环境中,或所输入的药液温度过低 局部热敷、按摩

2.茂菲滴管内液面过高

(1)将输液瓶取下并倾斜,使针头露出液面。

(2)夹闭滴管上端的输液管,打开调节孔。

3.茂菲滴管内液面过低

(1)夹闭滴管下端的输液管,用手挤压滴管。

(2)夹闭滴管下端的输液管,打开调节孔。

4.茂菲滴管内液面自行下降

检查滴管上端输液管与茂菲滴管有无漏气或裂隙,必要时更换输液器。

六、输液微粒污染

1.微粒直径多在1~15μm,少数在50~300μm。

2.输液微粒污染对人体的危害

(1)堵塞血管。

(2)引起发热反应、静脉炎等输液反应。

(3)造成肉芽肿,易受微粒阻塞损害的有肺、脑、肝、肾。

3.微粒污染的来源

(1)药液生产过程中。

(2)盛放药液的容器不洁净。

(3)输液器不洁净。

(4)输液前准备工作中。

4.预防和消除微粒污染的措施

(1)保持输液环境中的空气净化:超净工作台、对病室空气消毒或安装空气净化装置。

(2)选用有过滤装置的输液器。

(3)对药液及包装严格查对。

(4)现用现配。

(5)严格无菌技术操作。

(6)选用工艺及技术先进厂家的制剂。

七、常见输液反应及护理

1.发热反应(最常见)

(1)临床表现:输液后数分钟至1小时,发冷、寒战及发热。

>>轻者:38℃左右,停止输液数小时内恢复正常;

>>重者:高达40℃,伴恶心、呕吐、头痛、脉速。

(2)原因:输入致热物质。

>>输液器灭菌不彻底或被污染,过期;

>>液体或药物制剂不纯、消毒灭菌不彻底或过期、变质;

>>输液过程中未严格遵守无菌操作原则等。

(3)护理措施

1)预防:查对制度、无菌操作原则。

2)轻者:减慢输液速度或停止输液;

重者:立即停止输液并联系医生。

3)密切观察。

4)对症处理:寒战则保暖;高热则物理降温。

5)遵医嘱给予抗过敏药或激素治疗。

6)保留剩余药液及输液器以检测原因。

2.循环负荷过重(急性肺水肿)

(1)临床表现:

输液过程中,突然出现呼吸困难,胸闷、气促,咳嗽、咯粉红色泡沫样痰,严重时痰液可由口鼻涌出,肺部可闻及湿啰音,心率快、心律不齐。

(2)原因:输液速度过快、过多。

(3)护理措施

1)预防:控制速度及量,心肺功能不良者、年老体弱者和婴幼儿慎重,密切观察。

2)发现症状,立即停止输液并通知医生,紧急处理。

3)取端坐位,两腿下垂。

4)高流量吸氧,一般氧流量为6~8L/min。增高肺泡内压力,减少肺泡内毛细血管渗出液,20%~30%乙醇湿化,减低肺泡内泡沫的表面张力。

5)遵医嘱给扩血管药、平喘药、强心剂、利尿剂等。

6)必要时四肢轮流结扎:隔5~10分钟轮流放松一侧肢体的止血带。当症状缓解后,再逐渐解除止血带。

7)心理护理。

3.静脉炎

(1)临床表现:沿静脉走向出现条索状红线,局部发红、肿胀、灼热、疼痛,可伴畏寒、发热等。

(2)原因:

>>长期输入高浓度、刺激性较强的药液;

>>放置刺激性强的留置管,或导管放置时间过长;

>>输液过程中无菌操作不严,局部静脉感染;

(3)护理措施:

1)预防:

>>严格执行无菌操作原则;

>>刺激性的药物,输液前应充分稀释,减慢输液速度;

>>有计划的使用静脉,经常更换输液部位;

>>选择无刺激或刺激性小的静脉留置针导管,留置时间不宜过长。

2)立即停止输液,抬高患肢并制动,用95%乙醇或50%硫酸镁湿敷。

3)用中药如意金黄散外敷。

4)超短波理疗。

5)合并感染时遵医嘱给予抗生素。

4.空气栓塞

(1)临床表现:输液过程中,感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛,随即出现呼吸困难、严重发绀,伴濒死感,心前区听诊可闻及响亮的、持续的“水泡声”,心电图表现为心肌缺血和急性肺心病改变。

(2)原因:

>>输液前空气未排尽,导管连接不紧密或有裂隙;

>>连续输液时未及时添加药液或添加后未及时排尽空气;

>>加压输液、输血时无专人看守。

空气量少,经毛细血管吸收,损害较小;

空气量大,阻塞肺动脉入口,严重缺氧,甚至死亡。

(3)护理措施

1)预防:

>>输液前,检查输液器,排尽空气;

>>输液中,及时更换输液瓶/添加药液/拔针;

>>加压输液、输血,专人看守。

2)立即停止输液,通知医生并抢救,取左侧卧位和头低足高位。

3)高流量吸氧。

4)密切观察,及时处理。

静脉输血法

一、目的

1.补充血容量,增加心排出量,提高血压,促进血液循环。

2.补充血红蛋白,促进携氧功能,纠正贫血。

3.补充抗体补体,增加机体免疫力。

4.补充白蛋白,纠正低蛋白血症,维持血浆胶体渗透压,减少组织渗出和水肿。

5.补充各种凝血因子和血小板。

6.排出有害物质。

二、血液制品的种类

1.全血

(1)新鲜血:血液病病人。

(2)库存血:2~6℃保存,有效期2~3周。仅保留了血细胞及血浆蛋白,大量输注库存血可导致酸中毒和高钾血症。适用于各种原因的大出血。

(3)自体输血:不需作血型鉴定及交叉配血试验,可节省血源、防止输血反应。方法有:

1)术中失血回输:将腹腔内的血液经收集、抗凝、过滤、洗涤后,再经静脉回输给病人。

2)术前预存自体血:手术前2~3周内,定期反复采集血液保存,待手术需要时再回输。

2.成分血

(1)红细胞

1)浓缩红细胞(比容红细胞):血容量正常而需补充红细胞的贫血病人。

2)洗涤红细胞:免疫性溶血性贫血病人、脏器移植术后、需反复输血的病人等。

3)红细胞悬液:战地急救和中、小手术病人。

(2)白细胞浓缩悬液:48小时内有效。

(3)血小板浓缩悬液:20~24℃保存,24小时内有效。

(4)血浆:主要为血浆蛋白,无血细胞,无凝集原,且保存期较长:

1)新鲜冰冻血浆:全血于采集6~8小时内离心分离出血浆后,保存在-18℃以下的环境中,保质期1年。适用于血容量及血浆蛋白较低的病人。输注前须在37℃水浴中融化,并于24小时内输入,以免纤维蛋白原析出。

2)冰冻血浆:是新鲜冰冻血浆保存超过1年后继续保存,或新鲜冰冻血浆分离出冷沉淀层,或超过保质期5天以内的全血分离出血浆后保存在-18℃以下的环境下,保质期4年。

(5)其他血液制品

1)白蛋白制剂:从血浆中提纯而得,能提高机体血浆蛋白及胶体渗透压。白蛋白溶液相当稳定,2~6℃环境下保存,有效期为5年,白蛋白浓度为20%~25%。常用于治疗由各种原因引起的低蛋白血症的病人,如外伤、肝硬化、肾病及烧伤等。

2)免疫球蛋白制剂:静注用免疫球蛋白用于免疫抗体缺乏的病人,预防和治疗病毒、细菌感染性疾病等。特异性免疫球蛋白是用相应抗原免疫后,从含有高效价的特异性抗体的血浆中提纯制备的,如抗牛痘、抗风疹、抗破伤风、抗狂大病、抗乙型肝炎和抗Rh免疫球蛋白等。

3)凝血因子制剂:如冷沉淀凝血因子、因子Ⅷ浓缩剂、因于Ⅸ浓缩剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、肝素辅因子AT-Ⅲ等。可有针对性地补充某些凝血因子的缺乏,适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的出血性疾病。

三、静脉输血法

1.输血前

(1)备血:作血型鉴定和交叉配血试验;

(2)取血:

“三查”:有效期、质量、装置是否完好;

“八对”:床号、姓名、住院号、血袋(瓶)号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类及剂量。

(3)取血后:勿震荡、勿加温,室温放置15~20min,4h内输完。

(4)输血前:与另一护士再次核对。

2.直接输血法

操作要点

(1)每50ml血液中加3.8%枸橼酸钠溶液5ml。

(2)选粗大静脉,血压计袖带缠在供血者上臂,充气并维持在100mmHg左右。

(3)抽取供血者静脉血,立即输给病人。三人合作(一人抽血,一人传递,一人输血);

(4)连续抽血时,不必拔出针头,只需更换注射器,并在更换时放松血压计袖带。

(5)抽血和推注不可过急过快。

3.间接输血法

操作要点

(1)先输少量0.9%氯化钠溶液。

(2)再次双人“三查八对”。

(3)将血液轻轻摇匀,确定滴入通畅后,挂于输液架上。

(4)开始宜慢,少于20滴/分;观察10~15分钟,如无不良反应,再调节滴速,成人一般40~60滴/分,老人及儿童酌情减少。

(5)输血后再输少量0.9%氯化钠溶液,按压时间长于静脉输液,直至不出血。

4.注意事项

(1)采集血标本须根据医嘱及输血申请单,每次只能为一位病人采集。

(2)正常库存血分为两层,上层为血浆呈淡黄色、半透明,下层为红细胞呈均匀暗红色,两层界限清楚,无凝块;如血细胞呈暗紫色,血浆变红,界限不清,有明显血凝块,提示血液可能溶血,不可再使用。

(3)输血前、后及输两袋血液之间,应输入少量0.9%氯化钠溶液。

(4)血制品中不能随意加药,如钙剂、高渗或低渗溶液、酸性或碱性药物。输完的血袋送回输血科保留24小时,以备病人发生输血反应时检查分析原因。

(5)如发生严重反应,立即停止,通知医生,保留余血。

四、常见输血反应及护理

1.发热反应

(1)临床表现:

>>输血中或后1~2h内;

>>先发冷、寒战,继而体温升高,可达38~41℃以上,持续30分钟至数小时;

>>伴皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等,一般不伴有血压下降。轻者持续1~2小时后缓解,缓解后体温逐渐降至正常。

(2)原因

1)主要与致热原有关,如血制品、保养液或输血器等被污染;操作违反无菌原则。

2)多次输血后,病人产生白细胞抗体和血小板抗体,当再次输血可发生抗原抗体反应。

(3)护理措施

1)预防:去除致热原。

2)轻者减慢输血速度或暂停输血,自行缓解;

重者立即停止,维持静脉通道,通知医生。

3)对症处理:寒战则保暖;高热则物理降温。

4)严密观察。

5)遵医嘱给予解热镇痛药、抗过敏药物或肾上腺皮质激素等。

6)保留余血及输血器等。

2.过敏反应

(1)临床表现:

>>输血后期或即将结束时,症状出现越早,反应越严重;

>>轻者局部或全身皮肤瘙痒、荨麻疹,血管神经性水肿(眼睑、口唇水肿);

>>重者因喉头水肿、支气管痉挛导致呼吸困难,两肺闻及哮鸣音,甚至发生过敏性休克。

(2)原因

1)过敏体质,输入血液中的异体蛋白质与过敏机体的蛋白质结合,形成全抗原。

2)输入血液中含有致敏物质。

3)多次输血,体内已产生过敏性抗体,当再次输血时,此抗体和抗原发生相互作用。

(3)护理措施

1)预防:

①供血者:

>>不选用有过敏史的供血者;

>>献血前4h内,不进食富含蛋白质和脂肪食物;

>>不宜服用易致敏的药物。

②输血者:有过敏史者在输血前口服抗过敏药物。

2)轻者减慢滴速,重者应立即停止输血,通知医生。

3)对症处理:

>>呼吸困难则氧气吸入;

>>喉头水肿并严重呼吸困难则配合气管插管或气管切开;

>>循环衰竭则立即抗休克治疗。

4)严密观察。

5)遵医嘱给药,盐酸肾上腺素或异丙嗪、苯海拉明、地塞米松等抗过敏药。

6)保留余血及输血器等。

3.溶血反应(最严重)

(1)临床表现及发生机制:

输入10~15ml血后:

1)开始阶段:

2)中间阶段:出现黄疸和血红蛋白尿(酱油色),伴寒战、高热、呼吸急促、血压下降等。

3)最后阶段:血红蛋白遇酸性物质变成结晶体,抗原抗体相互作用,使内皮细胞缺血、缺氧,坏死脱落。

(2)原因

1)输入异型血:ABO血型不符。反应迅速,后果较重。

2)输入变质血。

3)Rh血型不合:Rh阴性者首次接受Rh阳性血液,产生抗体,当再次输入Rh阳性血液时,发生溶血反应。反应较慢(几小时至几天),症状较轻。

(3)护理措施

1)预防。

2)立即停止,通知医生,紧急处理。

3)保留余血,并采集病人血标本,重新作血型鉴定及交叉配血试验。

4)维持静脉通道。

5)保护肾脏:双侧腰部封闭,双侧肾区热敷。

6)碱化尿液:口服或静注碳酸氢钠溶液。

7)密切观察,一旦出现尿少、尿闭,按急性肾衰竭处理;如休克,立即抗休克抢救。

8)心理护理。

4.大量输血后反应

(1)肺水肿(心脏负荷过重)

(2)出血倾向

1)临床表现:皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑,静脉穿刺部位的皮肤出现大块瘀斑、伤口处渗血、牙龈出血等。

2)原因:长期反复输入库存血/短时间大量输入库存血。

3)护理措施:

①预防:如大量输库存血,应间隔输入新鲜血液、血小板浓缩悬液或凝血因子;

②密切观察。

(3)枸橼酸钠中毒反应

1)临床表现:手足抽搐、出血倾向、心率缓慢、血压下降,甚至心脏骤停等。

2)原因:大量输入库存血,枸橼酸钠与血中游离钙结合,使血钙下降,导致凝血功能障碍、毛细血管张力降低、血管收缩不良、心肌收缩无力等。

3)护理措施:

①预防:每输库存血超过1000ml时,静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml;

②严密观察。

(4)酸中毒和高钾血症:大量输入库存血。

5.其他反应

(1)空气栓塞。

(2)输血传染的疾病:病毒性肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒等。

(3)细菌污染反应。

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