2020护士资格考试考点解析：第一章第十五节病情观察和危重病人的抢救

相关推荐：2020护士资格考试考点解析第一章汇总

2020年护士资格考试时间已经确定。为了帮助大家获取2020护士资格考试相关时间节点资讯，环球网校提供“ 免费预约短信提醒”，届时将在考试之前，以短信形式提醒大家参加2020年护士资格考试。

2020护士资格考试考点解析

第一章 基础护理知识和技能

第十五节 病情观察和危重病人的抢救

（点击下载>>2020年护士资格考试配套课后练习题）

(一)病情观察

1.一般情况

(1)面容与表情：

急性病容：面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等。

慢性病容：面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等。

(2)饮食与营养

(3)姿势与体位

(4)皮肤与黏膜

(5)休息与睡眠

(6)呕吐

(7)排泄物

2.生命体征

(1)体温的变化

(2)脉搏的变化

(3)呼吸的变化

(4)血压的变化

3.意识状态

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，谵妄。

谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。

病情观察

嗜睡	能被语言和轻度刺激唤醒；能正确回答问题，反应迟钝
意识模糊	思维、语言不连贯；定向力障碍；可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱
昏睡	轻压眶上神经或摇晃身体等强刺激可唤醒；答非所问
浅昏迷	意识大部分丧失；对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩；对声、光等刺激无反应；角膜反射等存在
深昏迷	意识完全丧失；各种刺激无反应；浅反射消失偶有深反射；生命体征明显改变

4.瞳孔

(1)正常瞳孔：直径为2～5mm，圆形，等大、等圆，边缘整齐，对光反应灵敏。

(2)异常瞳孔：小于2mm称为瞳孔缩小;大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：①双侧瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大;④对光反应消失：深昏迷或危重病人。

5.自理能力

6.心理状态

7.治疗后反应的观察

(1)药物治疗后反应的观察

(2)特殊治疗后的反应

(二)危重病人的支持性护理

1.密切观察生命体征

2.保持呼吸道通畅

》定时做深呼吸、变换体位或轻叩背部;

》昏迷病人头偏向一侧，并及时吸出呼吸道分泌物。

3.确保安全

》对谵妄、躁动不安、意识丧失者合理使用保护具;

》牙关紧闭或抽搐者用牙垫或压舌板放于臼齿之间;

》室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免刺激引起抽搐。

4.加强临床护理

(1)眼的护理：眼睑不能自行闭合者涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而发生角膜炎、结膜炎或溃疡。

(2)口腔护理：口护2～3次/日。

(3)皮肤护理：预防压疮。

(4)肢体活动：肢体的被动运动或主动运动2～3次/日;按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。

5.补充营养和水分保证

6.维持排泄功能

7.保持引流管通畅

8.心理护理

二、抢救室的管理与抢救设备

(一)抢救室的管理

》急诊室、病区设有抢救室;

》专人负责，环境宽敞、整洁、安静、光线充足;

》“五定”制度(定人保管，定点安置，定数量品种，定期消毒灭菌，定期检查维修)，完好率100%。

(二)抢救室的设备

1.抢救床

2.抢救车

(1)急救药品

1)中枢兴奋药：尼克刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)。

2)升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺。

3)抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液。

4)抗心力衰竭药：毛花苷丙(西地兰)、毒毛花苷K。

5)抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮。

6)血管扩张药：甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱。

7)止血药：卡巴克洛、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、氨甲苯酸、鱼精蛋白、垂体后叶素。

8)镇痛镇静药：哌替啶、苯巴比妥钠、氯丙嗪、吗啡。

9)解毒药：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠。

抢救室的管理与抢救设备

10)抗过敏药：异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏、阿司咪唑。

11)抗惊厥药：地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、硫酸镁注射液。

12)脱水利尿剂：20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠。

13)碱性药：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

14)激素类药：氢化可的松、地塞米松、可的松。

(2)一般用物

(3)各种无菌急救包

3.急救器械

三、吸氧法

(一)缺氧程度的判断和吸氧适应证

1.缺氧程度的判断

程度	PaO2（kPa）	PaCO2（kPa）	呼吸困难	发绀	神志
轻度	＞6.67	＞6.6	不明显	轻度	清楚
中度	4.0～6.6	＞9.3	明显	明显	正常或烦躁不安
重度	＜4.0	＞12.0	三凹征明显	显著	昏迷或半昏迷

2.吸氧适应证

动脉血氧分压(Pa02)正常值为12.6～13.3kPa，低于6.6kPa时，给予吸氧。

(1)呼吸系统疾患：如哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张等。

(2)心功能不全：如心力衰竭。

(3)各种中毒：一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒等。

(4)昏迷病人：如脑血管意外/颅脑损伤中枢受抑制。

(5)其他：某些外科手术后，大出血休克，分娩产程过长或胎心音异常等。

(二)氧气筒和氧气表的装置

1.氧气筒：容纳氧约6000L。

2.氧气表

(1)压力表

(2)减压器：可以将来自氧气筒内的压力减低至0.2～0.3MPa，以使流量平衡，保证安全。

吸氧法

(3)流量表：浮标上端平面所指刻度即每分钟氧的流出量。

(4)湿化瓶：装入1/3～1/2的冷开水或蒸馏水。

(5)安全阀：当流量过大、压力过高时，其内部活塞自行上推，使氧气由四周小孔流出。

3.装表法

(1)吹尘：将总开关打开使少量氧气从气门冲出。

(2)装表。

(3)将湿化瓶接好。

(4)检查：先打开总开关，再打开流量开关，检查氧气流出是否通畅、有无漏气。

(三)吸氧法

1.鼻导管法

(1)单侧鼻导管法：将鼻导管自一侧鼻孔插管至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气，但因刺激鼻腔黏膜，长时间应用会感觉不适。

(2)双侧鼻导管法：将鼻导管插入双鼻孔内，深约1cm。适用于长期吸氧的病人。

2.鼻塞法　将鼻塞塞入鼻孔。避免鼻导管对黏膜的刺激，适用于长期吸氧的病人。

3.面罩法　调节氧流量为6～8L/min，面罩紧贴病人口鼻部。适用于张口呼吸及病情较重的病人。

4.漏斗法　将漏斗置于距离病人口鼻1～3cm处。使用简单，无刺激，但耗氧量大，适用于婴幼儿或气管切开者。

5.头罩法　将患儿头部置于头罩内，简便、无刺激，长时间吸氧不会发生氧中毒，适用于患儿吸氧。

6.氧气枕法　病人头枕氧气枕，借重力使氧气流出。适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。新的氧气枕首次使用应先冲洗，以免吸入氧气枕内的粉尘。

7.氧气管道化装置(中心供氧装置)

8.注意事项

(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

①勿倾倒，勿撞击;

②放在阴凉处，周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5m、暖气1m;

③氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。

(2)使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用;停用氧时，应先拔管，再关氧气开关;

中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上。

(3)用氧过程中，密切观察，定时测量脉搏、血压等。

(4)氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5MPa时，即不可再用，以防灰尘进入，再次充气时发生爆炸。

(5)持续鼻导管给氧者，鼻导管每日更换2次以上，双侧鼻孔交替插管。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应4～8小时更换一次。

(6)已用空和未用的氧气筒，应分别挂“空”或“满”的标志。

(四)氧气吸入的浓度及公式换算法

1.氧气吸入浓度

(1)如氧浓度低于25%，无治疗价值。

(2)如氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，发生氧中毒，恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。

(3)缺氧和二氧化碳潴留并存者，低流量、低浓度持续吸氧(1～2L/min)。缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。

2.吸氧浓度和氧流量的换算：吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

吸痰法

(一)目的

将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，窒息。

适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全者。

(二)方法

1.电动吸引器吸痰法操作要点

1)调节负压。一般成人40.0～53.3kPa，小儿小于40kPa。

2)用生理盐水试吸，以检查负压大小、吸痰管是否通畅，同时可润滑导管前端。

3)护士一手反折吸痰管末端，另一手用无菌镊夹住其前部，将吸痰管插入至口咽部，放松吸痰管末端进行吸痰，先吸净口腔咽喉的分泌物后，再吸气管内分泌物。

4)吸痰方法：动作应轻柔，左右旋转，向上提拉，吸净痰液;每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧。

5)吸痰导管退出后，用生理盐水抽吸冲洗，以免堵塞。

2.注射器吸痰法(50～100ml注射器)

3.中心吸引装置吸痰法

(三)注意事项

1.密切观察病情，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。

2.昏迷者可用压舌板或开口器先将口启开;气管插管或气管切开者需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作;经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸痰。

3.吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿

4.插管过程中，不可打开负压，以免损伤呼吸道黏膜。

5.吸痰前后，应增加氧气的吸入。

6.吸痰所用物品应每天更换1～2次，吸痰导管应每次更换，并作口护。

7.如痰液黏稠，可变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。

8.储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的2/3，以免痰液吸入损坏机器。

洗胃法

(一)目的

1.解毒：6小时内洗胃效果最好。

2.减轻胃黏膜水肿：将幽门梗阻病人胃内滞留食物洗出，以减少对胃黏膜的刺激，从而减轻水肿及炎症。

3.为某些手术或检查作准备如胃肠道手术前。

(二)方法

1.口服催吐法：适用于清醒、能主动配合的病人。

病人取坐位，在短时间内自饮大量灌洗液(300～500ml/次)，以引起呕吐;如病人不易吐出时，可用压舌板压其舌根部催吐;反复进行直至吐出的液体澄清无味为止。

2.漏斗胃管洗胃法

1)中毒较轻者坐位或半坐卧位，中毒较重者左侧卧位，昏迷病人平卧位、头偏向一侧。

2)取出义齿，将胃管经口腔插入胃内(45～55cm);

3)证实胃管在胃内后固定。

4)先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物。

5)将漏斗举高，超过头部约30～50cm，缓慢倒入洗胃液约300～500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部位置，利用虹吸原理，引出胃内灌洗液。

3.电动吸引器洗胃法　是利用负压吸引原理(负压13.3kPa左右)，用电动吸引器连接胃管吸出胃内容物的洗胃方法。此法能迅速而有效地清除胃内毒物，较节省人力，且能准确计算灌洗液量，适用于抢救急性中毒。

4.注洗器洗胃法

将胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。注入洗胃液约200ml，再抽吸弃去，如此反复冲洗。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。

5.自动洗胃机洗胃法

利用电磁泵为动力源，能自动、迅速、彻底地清除胃内容物。

(三)注意事项

1.急性中毒的病人，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行胃管洗胃，以减少毒物吸收。

2.插胃管时动作轻、快，并润滑，勿损伤食管黏膜/误入气管。

3.中毒物质不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质;洗胃溶液可先选用温开水或0.9%氯化钠溶液进行。

4.误服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免胃穿孔。可遵医嘱给予药物解毒或物理性对抗剂，如豆浆、牛奶、米汤、蛋清水(用生鸡蛋清调水至200ml)等，以保护胃黏膜。

5.禁忌洗胃：肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期曾有上消化道出血、胃穿孔者;

不宜洗胃：食管阻塞、消化性溃疡、胃癌等病人

昏迷病人洗胃应谨慎，可采用去枕平卧位，头偏向一侧，以防窒息。

6.在洗胃过程中，应密切观察病人病情、洗出液的变化。

7.洗胃液每次灌入量以300～500ml为宜，不能超过500ml，并保持灌入量与抽出量的平衡。

灌入量过多：

》液体可从口鼻腔涌出，易引起窒息;

》导致急性胃扩张，使胃内压升高，促进中毒物质进入肠道，增加毒物的吸收;

》突然的胃扩张兴奋迷走神经，反射性地引起心脏骤停。

8.为幽门梗阻病人洗胃，宜在饭后4～6小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量。

9.各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物

中毒药物	灌洗溶液	禁忌药物
酸性物	镁乳、蛋清水、牛奶
碱性物	5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶
氰化物	口服3%过氧化氢溶液后引吐， 1：15000～1：20000高锰酸钾
敌敌畏	2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、 1：15000～1：20000高锰酸钾
1605、1059、4049（乐果）	2%～4%碳酸氢钠	高锰酸钾
敌百虫	1%盐水或清水、1：15000～1：20000高锰酸钾	碱性药物
DDT、666	温开水或0.9%氯化钠溶液洗胃，50%硫酸镁导泻	油性泻药
巴比妥类（安眠药）	1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻	硫酸镁
异烟肼（雷米封）	1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃，硫酸钠导泻
灭鼠药（磷化锌）	1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃、0.5%硫酸铜洗胃，口服0.5%～1%硫酸铜溶液，每次10ml，每5～10分钟一次	鸡蛋、牛奶、脂肪及其他油类食物

说明：

(1)蛋清水、牛奶可黏附于黏膜或创面上起保护性作用。

(2)高锰酸钾为氧化剂，能将化学性毒物氧化，改变其性能。

(3)敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，且分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。

(4)巴比妥类药物中毒：

硫酸钠可在肠道内形成高渗透压，从而阻止肠道水分和残留巴比妥类药物的继续吸收;

硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒症状。

(5)磷化锌中毒：

硫酸铜可使其转化为无毒的磷化铜沉淀，而阻止其吸收，并促进其排出体外。

磷化锌易溶于油类，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物，以免加速磷的溶解，促进其吸收，加重中毒症状。

　人工呼吸器使用法

(一)简易呼吸器

1.目的：①维持和增加通气量。②纠正低氧血症。

2.操作方法

(1)去枕仰卧位，取下义齿，宽衣解带，清除上呼吸道的分泌物、呕吐物。

(2)站在病人头侧，使病人头尽量后仰，托起下颌，开放气道。将面罩紧扣病人的口鼻部。

(3)挤压呼吸气囊;放松时，肺部气体经活瓣排出;一般速率为10次/分，每次进入500～1000ml气体。

(4)如病人有自主呼吸，人工呼吸应与之同步。

(二)人工呼吸机

人工呼吸机常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救，及手术麻醉期间的呼吸管理。

1.人工呼吸机的工作原理

2.人工呼吸机的类型：定压型、定容型、混合型。

3.操作要点

(1)根据病情选择通气方式，调节各预置参数，启动机器，检查呼吸机性能。

(2)连接呼吸机与病人气道：面罩连接法、气管插管连接法和气管套管连接法。连接紧密不漏气。

(3)密切观察运转情况及病情变化，如两侧胸壁运动是否对称、呼吸音是否一致，机器与病人的呼吸是否同步等。

(4)呼吸机主要参数的调节

项目	数值
呼吸频率（R）	10～16次/分
每分钟通气量（VE）	8～10L/min
潮气量（Vr）	10～15ml/kg（600～800ml）
吸/呼时间比（1/E）	1：1.5～1：3.0
呼气压力（EPAP）	0.147～1.96kPa（一般＜2.94kPa）
呼气末正压（PEEP）	0.49～0.98kPa（渐增）
供氧浓度	30%～40%（一般＜60%）

4.注意事项

(1)密切观察病情变化：

①通气量合适：吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命体征较平稳;

②通气量不足：因二氧化碳潴留，病人皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失;

③通气过度：病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。

(2)保持呼吸道通畅：湿化吸入的气体;鼓励病人咳嗽、深呼吸，及时翻身、拍背，必要时吸痰。

(3)定期监测病人血气分析及电解质。

(4)预防和控制感染：每日更换呼吸机各管道，更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等，并浸泡消毒;空气用紫外线照射1～2次/天，15～30分钟/次;地面、病床、床旁桌等用消毒液擦拭2次/天。

(5)作好生活护理

患者女，29岁，患鼻窦炎，实施鼻部手术后采用经口呼吸。患者主诉心前区不适，护士遵医嘱给予其氧气吸入，该患者适宜的给氧方式为

A.单侧鼻导管法

B.鼻塞法

C.面罩法

D.漏斗法

E.氧气枕法

『正确答案』C

『答案解析』因患者鼻部进行手术，故选用面罩法最合适。面罩法适用于张口呼吸及病情较重的病人。

男性，50岁，喉癌手术进行气管切开，病人痰液较多，为其吸痰时应避免的操作是

A.一根管吸净口腔痰液后再吸气管内痰液

B.插管时，关闭负压吸引

C.一次吸引不超过15s

D.从深部向上提拉，左右旋转

E.痰液未吸净需休息2min后再吸

『正确答案』A

『答案解析』一根管吸净口腔痰液后再吸气管内痰液容易细菌交叉感染。

以上就是2020护士资格考试考点解析：第一章基础护理知识和技能，第十五节病情观察和危重病人的抢救的内容，小编还为大家整理了2020护士资格考试大纲、教材变化、历年真题解析等备考资料，点击下方按钮即可下载电子版随时练习查看！