2021年临床执业医师考点复习：肝癌的临床表现、诊断及治疗

一、肝癌的临床表现及相关知识

1.病因及病理

(1)原发型肝癌按病理形态分型：巨块型、结节型(最常见)、弥漫型。

(2)按起源分类：肝细胞癌(我国最常见)、胆管细胞癌、混合型癌。

(3)按大小分类：微小肝癌≤2cm;小肝癌(>2cm，≤5cm);大肝癌(>5cm，≤10cm);巨大肝癌>10cm。

2.肝癌的转移：原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，属于血行转移。

3.肝癌最常见转移方式：血行转移，通过门静脉转移。

肝癌最常见的转移部位：肝脏本身。

肝癌最常见的肝外转移部位：肺，其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。

4.肝癌的临床表现的临床表现

原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。

(1)肝区疼痛：肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

(2)肝肿大：进行性肝肿大、质硬，是中、晚期肝癌最常见的主要体征。

肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

(3)黄疸和全身及消化道症状。肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。

二、 肝癌的诊断及治疗

1.肝癌的辅助检查。

肝癌血清标志物检测：

(1)血清甲胎蛋白(AFP)——对诊断肝细胞癌有相对专一性。放射性免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，或逐渐升高、持续不降，或>200μg/L持续8周并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

(2)血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性，作为辅助诊断。

影像学检查：

(1)B超：首选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。

(2)CT：可检出微小癌灶。

(3)MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。

(4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影：创伤性检查。

(5)B超引导下肝穿刺活检。

(6)放射性核素肝扫描、腹腔镜检查或剖腹探查。

2.肝癌的诊断与鉴别诊断

(1)非侵入性的诊断标准

1)两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

2)影像学结合AFP标准：一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L(排除妊娠，生殖系胚胎源性肿瘤，活动性肝炎及转移性肝癌)。

(2)组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。

主要说一下与活动性肝病鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下：

(1)AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大;

(2)AFP增高，ALT正常或由高降低(曲线分离)，那么原发性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白(AFP)鉴定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值。

确定原发性肝癌的方法为病理。

3.肝癌的治疗：早期手术切除是首选，也是最有效的方法。

(1)根治性肝切除，适应证包括：

①单发的微小肝癌。

②单发的小肝癌。

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。

④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。

(2)姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除。

(3)化疗：肝癌原则上不用全身化疗。

(4)放疗：对于一般情况好，肝功能尚好者可以放疗，禁忌证(肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张)，肿瘤较局限的可以做放疗。

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