临床执业医师消化系统考点：上消化道出血的治疗

1.上消化道出血的诊断

(1)上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况。

1)排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除进食引起的黑粪。

2)判断上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多数来自下消化道出血。确定出血部位还有赖于胃镜检查。

(2)出血量的估计：

成人每日消化道出血>5～10ml粪便隐血试验出现阳性。

每日出血量50～100ml，可出现黑粪。

胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。

一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。

出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。

短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

(3)出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补充补液输血而未见明显改变，或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

(4)出血的病因：过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。

1)临床与实验室检查提供线索。

2)胃镜：目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24～48小时内进行。

3)X线钡剂检查：主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。

4)其他检查：选择性腹腔动脉造影，放射性核素扫描。

2.上消化道出血的治疗

——抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

(1)一般急救措施。

(2)积极补充血容量：下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②失血性休克;③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

(3)止血措施

1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血：①药物止血：血管加压素，三甘氨酰赖氨酸加压素，生长抑素及其类似物;②气囊压迫止血：三腔二囊管;③内镜治疗;④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

2)非曲张静脉上消化道大出血：消化性溃疡所致出血为最常见，止血措施主要有以下几项：

①抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗药或质子泵抑制剂，后者效果优于前者;②内镜治疗;③手术治疗;④介入治疗。

能有效治疗股疝的方式，术后可以使用抗生素预防感染。

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