海南省2014下半年教师资格认定体检表
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海南省申请教师资格人员体检表(2014年修订)
姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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民族 |
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一寸照片 | |
籍贯 |
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工作 |
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联系 |
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既 往 病 史 |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 | ||||||||
眼 |
裸眼 |
右: |
矫正 |
右:矫正度数 |
检查者: | ||||
左: |
左:矫正度数 | ||||||||
色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查: |
检查者: | |||||||
眼病 |
| ||||||||
内 |
血压 |
|
检查者: | ||||||
发育情况 |
|
心脏及血管 |
|
检查者: | |||||
呼吸系统 |
|
神经系统 |
| ||||||
腹部器官 |
肝: 脾: 肾: | ||||||||
其他 |
| ||||||||
外 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
检查者: | ||||
皮肤 |
|
面部 |
|
颈部 |
|
检查者: | |||
脊柱 |
|
四肢 |
|
关节 |
| ||||
其他 |
| ||||||||
耳喉鼻科 |
听力 |
左耳 米,右耳 米 |
嗅觉 |
|
检查者: | ||||
耳鼻咽喉 |
|
检查者: | |||||||
口 |
唇腭 |
|
是否 |
|
检查者: | ||||
牙齿 |
(齿缺失――――――+――――――) | ||||||||
其他 |
| ||||||||
胸部透视 |
|
检查者: | |||||||
肝功能检验 |
转氨酶: |
检查者: | |||||||
体检 |
主检医师签名: |
体检医院 |
体检医院盖章: 年 月 日 |
注:1. “既往病史”一拦,申请人必须如实填写,如发现隐瞒严重病史,不符合教师资格认定条件,即使已认定,经查实仍将取消资格;2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因;3.化验单贴在本表背面。
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