安评师安全生产知识分享：安全生产事故没有“高级失误”
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10年11月26日20：30左右，南京市内环西线南延工程发生钢箱梁倾覆事故，导致7名施工人员经抢救无效死亡，3人受伤。对于这起事故，业内权威老师指出，这个失误非常低级，实在是不应该发生的悲剧(11月28日《扬子晚报》)。
老师说这次事故是个“低级失误”，完全是从技术角度说的。确实，这个事故没有多少“科技含量”。报纸的报道说得浅显易懂，这个事故并不涉及什么高难度的技术，与施工管理有关：没有按照规定的操作规程操作。
其实，从技术角度看，安全事故基本上都是“低级失误”。是不是有的安全事故的发生，能够暴露出我们原来不知道的国家级，甚至世界级的技术难题?这种可能性太小了。而从管理角度看，更应该认为，所有安全事故都是低级错误，安全事故最大的原因都是有章不循，无视操作规程，因而是不应该发生的，是可能避免的。上海“11·15”特别重大火灾事故，也不是什么“高级错误”，也是管理上的各种“低级错误”碰撞出了“火花”引发。
曾有老师感叹“我们在安全生产上犯的错误越来越低级”，其实技术失误的“低级”背后，藏着更令人担心的东西。我们强调在安全生产管理上没有高级失误，总是低级失误，不仅在于要还事故一个本来面目，揭示事故发生的根本原因，更在于从中获得启发，警示我们预防事故的重演。一方面，事故的发生没有可以原谅的借口，都是本来不该发生的低级错误;另一方面，事故的预防不需要什么尖端的技术，只要严格按照操作规程办事，就可以办到。当然还有第三条，主管部门如果连这样的低级错误都难以避免，难道不应该被追究责任吗?
应该懂得，所有的安全事故都是低级失误，但产生的后果却并不“低级”，可能相当严重。仅仅因为没有固定钢箱梁和颠倒了施工的顺序，就让7名施工人员死亡。难道我们的工程管理者就没有发现如此严重的隐患?海恩法则提出，在航空界飞行安全中，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它告诉我们，事故的发生是量的积累的结果，再好的技术，再完美的规章，如果在实际操作层面得不到落实，依然无法阻挡事故的发生。
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