2008年国家执业助理医师生物化学复习资料(七)

2008年临床执业助理医师基础科目一（生物化学部分）
钙磷代谢和酸碱平衡

一、主要内容
（十二）钙磷代谢
2．钙磷的吸收
（1）吸收部位（2）吸收形式（3）影响吸收的因素
3．血钙与血磷
（1）浓度（2）血钙的存在形式（3）钙磷乘积及其意义
4．钙磷代谢的调节环球网校搜集整理www.edu24ol.com
（1）甲状旁腺激素（2）降钙素（3）1，25-二羟维生素D3
（十三）酸碱平衡
1．体内酸性和碱性物质的来源：
（1）酸性物质的来源（2）碱性物质的来源
2．酸碱平衡的调节：
（1）血液的缓冲作用（2）肺在调节酸碱平衡中的作用（3）肾在调节酸碱平衡中的作用
3．判断酸碱平衡的生化指标及其临床意义
（1）血液PH（2）二氧化碳分压（3）实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐
（4）缓冲碱（5）碱剩余

二、内容讲解
（十二）钙磷代谢
同学们应重点掌握：2．钙磷的吸收（1）吸收部位（2）吸收形式（3）影响吸收的因素
3．血钙与血磷（1）浓度（2）血钙的存在形式（3）钙磷乘积及其意义
4．钙磷代谢的调节（1）甲状旁腺激素（2）降钙素（3）1，25-二羟维生素D3

2．钙磷的吸收
（1）吸收部位
主要在酸度较大的小肠上段，特别是十二指肠和空肠。
（2）吸收形式
食物中的钙多为不溶性盐，在酸性环境中溶解度增大，有利于吸收，吸收的主要形式是Ca2+。食物中的磷脂、磷蛋白和磷酸酯，经水解成无机磷酸盐，以H2PO4-、HPO42-形式被吸收。
（3）影响吸收的因素环球网校搜集整理www.edu24ol.com
①维生素D：维生素D的活性形式是1,25-(OH)2D3,可促进小肠细胞中钙结合蛋白的合成，进而促进小肠对钙、磷的吸收。
②饮食：食物中钙的含量越丰富越有利于吸收；能降低肠道pH的食物如乳酸、氨基酸等可促进钙、磷的吸收；食物中的钙、磷比例为2：1时有利于钙的吸收；食物中过多的碱性磷酸盐、草酸盐和植酸等，可与Ca2+结合阻碍钙的吸收；食物中过多的Ca2+、Mg2+、Fe3+易与磷形成不溶性盐而影响磷的吸收。
③年龄：钙的吸收率与年龄成反比，婴儿为50%，儿童为40%，成人低些，老年人更低。磷的吸收率较钙高，约为70%。
3．血钙与血磷
（1）浓度
血浆(清)中的钙称为血钙。正常人血钙含量为2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl)。
血浆中的H2PO4-和HPO42-称为血磷，因测定时较困难，通常以无机磷表示。正常人血磷水平为0.97~1.6mmol/L(3.5~5.0mg/dl)。环球网校搜集整理www.edu24ol.com
（2）血钙的存在形式

血钙以结合钙和离子钙两种形式存在，各约占50%。结合钙中大部分是蛋白结合钙，占45%，少部分与柠檬酸钙和碳酸氢钙等结合。由于血浆蛋白结合钙不能透过毛细血管壁称之为非扩散钙，Ca2+、柠檬酸钙、碳酸氢钙等可透过毛细血管壁称之为可扩散钙。
血钙中发挥生理作用的只有游离的Ca2+。Ca2+与蛋白结合钙处于动态平衡状态，此平衡受血液酸碱度的影响，当血中［H+］↑时，如代谢性酸中毒，血［Ca2+］↑；当代谢性碱中毒时，［HCO3-］↑可致血［Ca2+］↓。
（3）钙磷乘积及其意义
钙、磷浓度以mg/dl表示时，正常人[Ca]×[P]=35~40。临床上常以两者的乘积作为观察成骨作用的指标。当乘积＞40时，钙磷以骨盐形式沉积于骨组织；若乘积＜35时，则成骨作用不能顺序进行，甚至可使骨盐溶解发展成佝偻病或骨质软化症。
4．钙磷代谢的调节
机体对钙、磷代谢的调节是极为精细的。
（1）甲状旁腺激素（PTH）
①对骨的作用：通过加强破骨细胞的活动促进骨盐溶解。
②对肾的作用：促进肾小管对Ca2+的重吸收和对磷的排泄。
PTH的作用结果是使血钙升高，血磷降低。
（2）降钙素(CT)
①对骨的作用：与PTH作用拮抗，主要通过抑制破骨细胞活性，阻止骨盐的溶解与骨基质的分解。
②对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收，使尿钙、尿磷排出增多。
CT的作用结果是使血钙、血磷均降低。
（3）1，25―二羟维生素D3
①对小肠的作用：促进小肠对钙、磷的吸收。
②对骨的作用：既可通过增加破骨细胞的形成和活性，促进骨的溶解，又可刺激成骨细胞分泌胶原蛋白及骨有机质的成熟，促进成骨作用。整体地看则有利于骨骼的更新和重建。
③对肾的作用：促进肾小管对钙、磷的重吸收。
1，25-(OH)2-D3的作用结果是使血钙、血磷均增高。
例题：能使血钙和血磷均降低的激素是：
A 降钙素    B 肾上腺素     C 甲状旁腺激素     D 1，25―二羟维生素D3     E 生长激素
答案：A环球网校搜集整理www.edu24ol.com

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
（十三）酸碱平衡
同学们应重点掌握：1．体内酸性和碱性物质的来源：（1）酸性物质的来源（2）碱性物质的来源
2．酸碱平衡的调节：
（1）血液的缓冲作用（2）肺在调节酸碱平衡中的作用（3）肾在调节酸碱平衡中的作用
3．判断酸碱平衡的生化指标及其临床意义
（1）血液pH（2）二氧化碳分压（3）实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐（4）缓冲碱（5）碱剩余

1．体内酸性和碱性物质的来源
（1）酸性物质的来源
①挥发酸
体内的碳酸(H2CO3)称为挥发酸，由体内代谢过程产生的CO2(成人每日约400~460L)与H2O化合生成。
②固定酸
体内代谢过程中产生的不能由肺排出，而只能由肾排出的酸性物质，称为固定酸。例如：β-羟丁酸、乙酰乙酸、乳酸、尿酸、磷酸、硫酸等。固定酸的另一个来源是食物及某些药物。
（2）碱性物质的来源
①食物摄入
膳食中的碱性食物如水果、蔬菜等，食入后可使体内碱性物质增多，这是碱性物质的主要来源。口服某些药物如小苏打也可增加体内碱性物质的含量。
②代谢产生

一般膳食情况下，正常人体内产生的酸性物质多于碱性物质。
2．酸碱平衡的调节
（1）血液的缓冲作用
1）血液的缓冲体系
①血浆的缓冲体系
NaHCO3    Na2HPO4   Na-Pr
H2CO3     NaH2PO4   H-Pr         (Pr：血浆蛋白)
②红细胞的缓冲体系
KHCO3，K2HPO4，K-Hb，K-HbO2
H2CO3   KH2PO4  H-Hb  H-HbO2    (Hb：血红蛋白)
血浆中NaHCO3/H2CO3缓冲体系最为重要，因其含量多，缓冲能力强，其含量与比值直接与血液pH有关，其比值为20/1时，血液pH=7.40。红细胞中以血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲体系最重要，主要负责对挥发酸的缓冲。
2）缓冲作用环球网校搜集整理www.edu24ol.com
①对固定酸的缓冲主要靠NaHCO3，将酸性较强的固定酸(HA)转变为酸性较弱的挥发酸(H2CO3)，后者可由血液带到肺部分解成CO2呼出。
②对挥发酸的缓冲：主要靠血红蛋白缓冲体系完成。当大量CO2扩散入红细胞与水生成H2CO3时，KHb与之反应生成酸性较弱的HHb。同时生成的HCO-运输到肺部时，与HHbO2反应生H2CO3，后者迅速分解成H2O与CO2呼出体外。血液在流经组织和肺部时，红细胞和血浆之间进行着HCO3-和C1-的交换，以维持红细胞内外的电中性，这种现象称氯离子的转移。
③对碱的缓冲：主要由H2CO3与之起反应。环球网校搜集整理www.edu24ol.com
（2）肺在调节酸碱平衡中的作用
肺主要通过调节CO2的排出量来调节血中H2CO3浓度，以维持血浆中NaHCO3/H2CO3的正常比值。血中PCO2↑或pH↓时，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出量增多，使血中H2CO3浓度降低。反之，呼吸变浅变慢，CO2排出量减少，血中H2CO3升高。
（3）肾在调节酸碱平衡中的作用
肾的作用主要是通过排出和回收酸性或碱性物质来调节血浆NaHCO3含量。这种作用是通过肾小管上皮细胞H+-Na+交换过程完成的。H+-Na+交换主要有三种方式：
①NaHCO3的重吸收
主要在近曲小管进行，占重吸收量的80%~85%。
肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶(CA)，催化H2O与CO2生成H2CO3，H2CO3解离产生HCO3-和H+，H+分泌入管腔，与小管液中NaHCO3的Na+进行交换，Na+与小管上皮细胞中的HCO3-结合成NaHCO3进入血液，而泌入管腔中的H+与小管中NaHCO3的HCO3-结成H2CO3后者分离为H2O与CO2。CO2可扩散入肾小管细胞再被利用。这一过程使血液中NaHCO3的增加量与小管液中NaHCO3的减少量相等，即相当于原尿中的NaHCO3被重吸收入血。
②尿液的酸化
原尿中Na2HPO4中的Na+也经过上述途径与H+交换，使原尿中Na2HPO4/NaH2PO4比值逐渐变小，尿中NaH2PO4增加，尿液酸化。通过这种方式，也可将原尿中有机酸盐中的Na+回收，使有机酸以原形(如乙酰乙酸、β-羟丁酸等)排出体外。
③NH3的分泌
主要在肾远曲小管进行。远曲小管分泌的NH3主要来自血液中的谷氨酰胺，经肾小管上皮细胞内谷氨酰胺酶水解产生与H+结合生成NH4+，同时与原尿中NaCl、Na2SO4等中的Na+交换，Na+与HCO3-结合成NaHCO3进入血液，而NH4+则与C1-或SO42-结合成铵盐形式随尿排出。
NH3的分泌，使尿液中H+浓度减少，有利泌H+的进行，促进了固定酸的排出。因此，血液pH↓时，尿铵盐量增加。
3．判断酸碱平衡的生化指标及临床意义
环球网校搜集整理www.edu24ol.com（1）血液pH
pH是H+离子浓度([H+])的负对数（pH=-lg[H+]）。血液pH一般是指动脉血浆的pH值，正常参考范围是7.35~7.45。血浆pH＜7.35为失代偿性酸中毒，pH＞7.45为失代偿性碱中毒。但血液pH值正常并不能排除酸碱失衡，因为很可能处于代偿期。单凭血液pH的变化也不可能区别是呼吸性还是代偿性酸碱失衡。

（2）二氧化碳分压(PCO2)
PCO2是指物理溶解于血浆中的CO2所产生的张力。正常人动脉血PCO2参考范围为4.5~6.0kPa，平均为5.3kPa。PCO2可用于衡量肺泡通气量，是判断呼吸性酸碱失衡的良好指标。动脉血PCO2＞6.0kPa提示肺泡通气不足，体内有CO2蓄积；PCO2<4.5kPa提示肺泡通气过度，CO2排出过多。
（3）实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐
反映血浆碳酸氢盐浓度的指标有实际碳酸氢盐(AB)和标准碳酸氢盐(SB)两种。AB是指血浆中HCO3-的实际含量，即用与空气隔绝的血液标本测得血浆中HCO3-的真实含量。它反映了血液中代谢性成分的含量，但也受呼吸因素的影响。
SB是指血液在标准条件下（Hb的氧饱和度为100%，PCO2为5.3kPa温度37℃）测得的血浆中HCO3-的含量，也即在呼吸功能完全正常条件下HCO3-的含量，故不受呼吸因素的影响，是判断代谢性酸碱变化的理想指标。AB、SB正常参考范围：24±2mmol/L
正常时SB=AB，两者差别在±1mmol／L以内。当AB＞SB时，提示体内有CO2蓄积，为呼吸性酸中毒；若AB（4）缓冲碱（BB）
BB是指血液中全部有缓冲作用的碱的总和，包括血浆和红细胞中的HCO3-、HPO42-、血红蛋白和血浆蛋白等。因此，BB可分为血浆缓冲碱(BBP)和全血缓冲碱(BBb)。
BBP正常参考范围：41~42mmol／L；BBb正常参考范围：45~52mmol/L
BBb不受呼吸性因素影响，是反映代谢性成分的指标，BBb降低见于代谢性酸中毒，升高见于代谢性碱中毒。
（5）碱剩余（BE）
BE或碱缺失(BD)是指在标准条件下(与测SB相同)，将1L全血或血浆的pH调到7.40时所消耗的酸(HCl)或碱(NaOH)的量，以mmol/L表示。如果用酸滴定，结果以正值表示，即为BE；如果用碱滴定，结果以负值表示，称为碱缺失(BD)。BE的正常参考范围是±3mmol/L。
BE是观察代谢性酸碱失衡的较为方便的指标，也是纠正病人血液pH应予补充酸或碱的毫摩尔数的理论值。BE＜-3mmol/L时，提示为代谢性酸中毒；BE＞+3mmol/L时，提示为代谢性碱中毒。
例题（单选）：通常情况下血浆pH的正常范围是7.35~7.45，当血浆pH>7.45时为：
A 失代偿性酸中毒      B 失代偿性碱中毒    C 呼吸性酸中毒    D 呼吸性碱中毒
答案：B

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
在线作业：
1．钙磷的吸收的主要部位是：
A 胃            B 回肠             C 十二指肠            D 盲肠               E 结肠
答案：C
注：钙磷的吸收的主要部位主要在酸度较大的小肠上段，特别是十二指肠和空肠。
2．钙的吸收形式是：环球网校搜集整理www.edu24ol.com
A Ca2+             B Ca             C 钙盐             D 碳酸钙             E 碳酸氢钙
答案：A
3．磷的吸收形式是：
A 磷蛋白          B H2PO4- 和HPO4-        C 磷脂           D 磷酸酯            E 磷酸钙
答案：B
4．影响钙磷吸收的维生素是：
A 维生素A           B 维生素B1         C 维生素D        D 维生素C       E 维生素K
答案：C
注：维生素D的活性形式是1,25-(OH)2D3,可促进小小肠细胞中钙结合蛋白的合成，进而促进小肠对钙、磷的吸收。
5．下列不是血钙的存在形式的是：
A 碳酸氢钙          B 离子钙          C 蛋白结合钙        D 磷酸钙        E 柠檬酸钙
答案：D

6．能使血钙升高，血磷降低的激素是：
A 降钙素      B 肾上腺素         C 甲状旁腺激素        D 1，25―二羟维生素D3       E 生长激素
答案：C
注：甲状旁腺激素能使血钙升高，血磷降低。
7．能使血钙和血磷均升高的激素是：
A 降钙素       B 肾上腺素         C 甲状旁腺激素        D 1，25―二羟维生素D3      E 生长激素
答案：D
注：1，25-(OH)2-D3的作用结果是使血钙、血磷均增高。
8．下列属于体内挥发酸的是：
A β-羟丁酸          B 乙酰乙酸          C H2CO3            D 乳酸           E磷酸
答案：C
9．肾的NaHCO3 重吸收的主要部位环球网校搜集整理www.edu24ol.com是：
A 近曲小管         B 远曲小管         C 肾小体         D 肾小管远端        E 肾小管未端
答案：A
10．在标准条件下，将1L全血或血浆的pH调到7.40时所消耗酸的量，结果以正值表示的是：
A BD             B BB              C BE              D BC              E SB
答案：C
11．血清蛋白A/G倒置主要提示
A．营养不良       B．免疫状态低下         C．肝脏疾患          D．肾脏疾患     E．免疫状态过高
答案：C
12．酪氨酸在体内可以转变成
A．苯丙氨酸      B．肾上腺素      C．尿酸    D．甲状旁腺素    E．5－羟色胺
答案：B
13．物质代谢中产生的酸量最大的是：
A．乳酸         B．酮体         C．H2CO3           D．磷酸、硫酸             E．中间代谢产物
答案：C
14．维持酸碱平衡时起重要作用的酶：
A．转氨酶         B．谷氨酰胺合成酶        C．谷氨酰胺酶        D．乳酸脱氢酶     E．氨甲酰合成酶Ⅱ
答案：C
15．判断代谢性酸中毒较好的指标是
A．pH     B．二氧化碳分压     C．二氧化碳结合力    D．标准碳酸氢盐及实际碳酸氢盐     E．H2CO3
答案：D