2011实践技能考试辅导：慢性肾衰竭

　　慢性肾衰竭 $lesson$

　　例题

　　病例摘要：女性，58岁，“发现血尿、蛋白尿20年，乏力，纳差1年，血肌酐升高2周”就诊。

　　20年前体检时发现尿蛋白++，尿中有RBC，当时血压、肾功能正常，自服中药治疗，间断尿常规有蛋白和红细胞。1年前出现恶心、纳差，血压150/95mmHg，Hb98g/L，自感乏力明显，尿量无明显改变，未查肾功能。2周前因上述症状加重，查血肌酐300umol/L，Hb 80g/L，尿蛋白150mg/d1.尿RBC2O～30/HP。既往无特殊病史。

　　查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。血压160/90mmHg，慢性病容，皮肤及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，心尖部可闻Ⅲ/6级收缩期杂音，腹部查体无异常，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿。

　　分析步骤：

　　1.初步诊断及诊断依据 诊断：慢性肾脏功能衰竭。诊断依据：多年肾炎病史，表现血尿、蛋白尿、高血压，出现贫血，血肌酐升高，符合慢性肾脏功能衰竭的诊断。

　　2.鉴别诊断 急性肾功能不全：病史短、双肾B超不小、指甲肌酐正常。该患者不符合。

　　3.进一步检查

　　(1)血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标等：是否存在继发性肾脏病。

　　(2)双肾B超及指甲肌酐：明确是否为慢性肾功能不全。

　　(3)血肌酐，肾小球滤过率：为慢性肾脏病分期，制定治疗方案及判断预后。

　　(4)血常规、生化全项、甲状旁腺素、超声心动图：评价并处理慢性肾功能不全的并发症。

　　4.治疗原则：

　　(1)营养治疗：保证足够热入量。采用优质低量蛋白质。可加用必需氨基酸、α-酮酸和α-羟酸。维生素B族及维生素C、活性维生素D。

　　(2)维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：无水、钠潴留及高血压的病人，水入量不必严格控制，盐入量3g/日。慢性肾功能不全病人常有高血钾，应积极处理。酸中毒亦应积极纠正。

　　(3)控制高血压：ACE抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，小剂量开始，须观察血肌酐及血钾变化。

　　(4)清除体内毒性代谢产物.可口服吸附剂或甘露醇盐水制剂以及中药大黄。

　　(5)促红细胞生成素治疗。

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