内科主治医师考试辅导：恶性小动脉性肾硬化症病因

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　　恶性小动脉性肾硬化症病因

　　恶性小动脉性肾硬化症是恶性高血压引起的肾损害。既往恶性高血压几乎都引起肾损害，但是随着诊治手段的进展，近代仅 63%~90% 恶性高血压患者发生恶性小动脉性肾硬化症。

　　病理

　　本病也主要侵犯肾小球前小动脉，但是病变性质及程度与良性小动脉肾硬化症不同。可见人球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚 ( 高度增生的基质及细胞成同心圆排列，使血管切面呈“洋葱皮”样外观 ), 故动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。

　　本病肾小球有两种病变：一为缺血性病变，与良性小动脉肾硬化症相似;另一为节段坏死增生性病变 ( 节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、乃至出现新月体 ), 在良性小动脉肾硬化症见不到。恶性高血压的肾实质病变进展十分迅速，很快导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。

　　临床表现

　　恶性高血压的肾病变与心、脑病变一样，均十分险恶。患者出现血尿 ( 约 1/5 患者出现肉眼血尿 ) 、蛋白尿 ( 约 1/3 患者出现大量蛋白尿 ) 、管型尿及无菌性白细胞尿，肾功能进行性恶化，常于发病数周至数月后出现少尿，进入终末期肾衰竭。

　　防治

　　恶性高血压是内科急症，及时控制严重高血压，防止威胁生命的心、脑、肾并发症发生是救治关键。为有效降低血压，治疗初常需静脉滴注降压药，而后再口服降压药巩固疗效 ( 见第三篇第六章 ) 。但是，血压也不宜下降过快、过低，以免影响肾灌注，加重肾缺血。推荐方案是在治疗初 2~3 小时，将舒张压降到 100~110mmHg, 然后继续在 12~36 小时内，讲血压进一步降达 90mmHg 。如果恶性小动脉性肾硬化症已发生并已出现肾衰竭，则应及时进行透析治疗。

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