心瓣膜病-2017年临床执业医师技能考试第三章第十二节系统复习笔记

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　　一、二尖瓣狭窄

　　【诊断】

　　1.症状

　　(1)呼吸困难、咳嗽、咯血。

　　(2)右心衰竭表现，如肝肿大、下肢水肿和尿少等。

　　2.体征

　　(1)视诊 二尖瓣面容。心前区隆起见于久病儿童患者。

　　(2)触诊 心尖区可有舒张期细震颤。

　　(3)叩诊 心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间(心腰部)向左扩大。

　　(4)听诊

　　①心尖部拍击性第一心音亢进。

　　②舒张早期二尖瓣开放拍击音，在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间心尖区内上方最清楚。

　　③心尖部可有舒张中、晚期隆隆样杂音，并有收缩期前加强，在左侧卧位或活动后听诊较明显。

　　④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂。肺动脉环扩张，可出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区域，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间听到舒张早期泼水样杂音，深吸气时加强，称为Graham-Steell杂音。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线

　　①左心房增大，肺动脉干突出。

　　②右心室增大，与左心房增大呈双重影。

　　③左前斜位可见食管后移，有左心房压迹。

　　④慢性肺静脉高压及肺淤血时，血管影明显，血流重新分布，肺上部血管影较下部多。在右肺下叶肋膈角有水平走向的Kerley B线。

　　(2)超声心动图

　　①M型 二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。

　　②二维超声心动图 直接观察，二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。

　　③多普勒超声 在狭窄的二尖瓣口下有舒张期湍流频谱。

　　(3)心电图 窦性心律时，左房增大图形。肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动。

　　【鉴别诊断】

　　1.功能性二尖瓣狭窄。

　　2.左心房黏液瘤。

　　3.先天性二尖瓣狭窄。

　　【进一步检查】

　　1.心导管检查。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗

　　(1)积极预防及治疗风湿活动，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

　　(2)二尖瓣狭窄出现心房颤动时，易于诱发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，必要时亦可用药物或电复律。

　　(3)出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝治疗或血栓溶解疗法。

　　(4)出现心衰时，应用强心利尿药，并加用血管扩张药。

　　(5)经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　2.外科治疗手术 手术有分离术和置换术两类。

　　二、二尖瓣关闭不全

　　【诊断】

　　1.症状 无症状期较长，一旦出现左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困难，病情急剧进行恶化。也可合并心房颤动。肺水肿及咯血较二尖瓣狭窄为少见。

　　2.体征 心尖搏动向左移位，心尖部可触及抬举性冲动，心浊音界向左下移位。心尖部有3级及以上全收缩期杂音，向左下及背部传导，可伴有收缩期细震颤，心尖部第一心音正常或减弱，少数病例有第三心音及短促的舒张期杂音，此杂音由于舒张期左心房血流快速通过二尖瓣口进入左心室产生。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线 左心房及左心室增大，以后可有肺动脉干凸出，肺血管影增多，右前斜位可见食管因左心房增大向右向后移位。

　　(2)心电图 左心室肥大，电轴左偏，P波双峰及增宽。

　　(3)超声心动图

　　①M型 仍呈双峰，但EF下降较快，左心房前后径增大。

　　②二维超声 瓣膜及腱索增厚，回声增强，收缩期前后叶不能闭合完全，左心房、左心室内径增大。

　　③多普勒超声 在二尖瓣上可测出收缩期湍流频谱。

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　　【鉴别诊断】

　　1.急性二尖瓣关闭不全 由于感染性心内膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳头肌功能不全，或者外伤等原因引起。临床上多为突然发病，心尖部新近出现收缩期杂音，严重者有急性左心衰竭。

　　2.二尖瓣脱垂综合征 常由于二尖瓣后叶组织黏液性变，使二尖瓣在收缩期突入左心房，而产生二尖瓣关闭不全的相应杂音，并有收缩期喀喇音。

　　3.乳头肌功能不全 其临床特征为心尖部有全收缩期杂音;杂音不恒定，随体位、呼吸变化。

　　【进一步检查】

　　1.心导管检查。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 对中度、轻度二尖瓣关闭不全病例，主要注意预防风湿活动复发，进行手术和器械操作前后及时用抗生素防止感染性心内膜炎。有心房颤动及心衰时，应用洋地黄及血管扩张药。

　　2.外科治疗 可行二尖瓣置换术或成形术。

　　三、主动脉瓣关闭不全

　　【诊断】

　　1.症状 可有头颈部搏动感、心悸等。出现左心功能不全后，病情进行性加重，可有不同程度呼吸困难，以至肺水肿，最后也可出现右心衰竭。部分病人有心绞痛，多在夜间发生。

　　2.体征 心浊音界向左下扩大。在胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间及主动脉瓣区有舒张早期泼水样杂音。明显时可出现Austin-Flint杂音。周围血管体征包括：①收缩压增高，舒张压减低，脉压差增大;②水冲脉;③颈动脉搏动增强;④口唇及指甲毛细血管搏动;⑤动脉有枪击音;⑥用胸件稍加压，可出现双期血管杂音，叫Duroziez征，常并有瓣膜狭窄体征。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线左心室增大，心影呈靴形，主动脉弓凸出，有明显搏动。

　　(2)超声心动图

　　①M型 左心室及流出道增宽，主动脉内径增大。

　　②二维超声 主动脉根部内径增大，主动脉瓣一叶或数叶增厚，回声增强，瓣叶缩短。左心室增大。

　　③多普勒超声 主动脉瓣下测出舒张期湍流频谱。

　　(3)心电图 左心室肥大及劳损。电轴左偏。

　　【鉴别诊断】

　　1.升主动脉扩张的相对性主动脉瓣关闭不全 多为单纯性主动脉瓣关闭不全，发病年龄大，多见于男性，升主动脉明显扩张，超声波及心血管造影均有助于鉴别。

　　2.感染性心内膜炎 本病急性起病，无器质性心脏病基础，突然出现主动脉瓣区舒张期杂音。杂音多变，不伴其他瓣膜病变，有感染的临床征象有助于鉴别。

　　3.相对性肺动脉瓣关闭不全 多继发于肺动脉高压，杂音于吸气时明显，不伴有周围血管体征，超声波亦可协助鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.心血管造影 升主动脉造影可估计主动脉瓣关闭不全的程度，了解主动脉根部情况，对确定手术方案有帮助。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 适当限制体力活动。在口腔治疗、器械检查或手术前后应注意预防感染性心内膜炎。积极治疗心律失常、心绞痛。预防风湿热复发。

　　2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①心功能Ⅲ～Ⅳ级;②X线、心电图、超声波显示左心室有进行性增大;③急性主动脉瓣关闭不全，并出现心功能不全;④舒张压<5. 2kPa (40mmHg);⑤超声波示左心室收缩末内径>55mm。

　　四、主动脉瓣狭窄

　　【诊断】

　　1.症状 轻者可多年无症状。严重狭窄者可有晕厥、心绞痛或心衰。

　　2.体征 左心室肥厚明显时，出现心尖搏动向左下移位。主动脉瓣区有4/5级喷射性收缩期杂音，向颈部传导;伴有收缩期细震颤，为本病的典型体征。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线 早期或轻度狭窄者心影正常，后期有左心室增大。

　　(2)心电图 左心室肥厚及劳损。

　　(3)超声心动图 主动脉瓣增厚，开放速度减慢及幅度较小，左心室室壁增厚。

　　【鉴别诊断】

　　1.先天性主动脉瓣狭窄。

　　2.老年性变性性主动脉瓣钙化所致的主动脉瓣狭窄。

　　3.肥厚性梗阻型心肌病 肥厚性梗阻型心肌病有以下特点可助区别：①收缩期喷射性杂音部位较低，多在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间最响;②主动脉第二心音正常;③无收缩期喷射音;④超声心动图示在心室室间隔与游离壁厚度之比>1.3： 1，左心腔变小，左心室流出道狭窄(<20mm);⑤心血管造影，左心室腔显示倒锥形改变。

　　【进一步检查】

　　1.心血管造影 左心导管示左心室一主动脉间压力阶差增加。左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。各种器械检查、手术前后，应注意防治感染性心内膜炎。及时处理心房颤动或心动过速。以主动脉瓣狭窄为主的青年患者，瓣膜活动度好，无钙化，可考虑先行经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　2.外科治疗 瓣膜置换术的适应证：①有晕厥或心绞痛的病史;②心电图示左心室肥厚和劳损;③心功能Ⅲ～Ⅳ级;④左心室一主动脉间压力阶差>6.65kPa (50mmHg)。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：男，60岁，反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。

　　病史：患者10年前出现胸闷，活动及“感冒”后为著，到当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，住院治疗后好转出院。后渐出现胸闷伴憋喘，活动耐量下降，有时伴心悸。后间断服用“地高辛、利尿药”等。1周来，上述症扶加重，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，食欲差，自觉尿量减少，来诊。

　　查体：T 36.3℃，P 96次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿音。心界叩诊不满意，心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能Ⅳ级。

　　②心房颤动。

　　(2)诊断依据

　　①反复胸闷，憋喘10余年，加重伴不能平卧1周。

　　②查体示高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中等量干湿音。心率96次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①功能性二尖瓣狭窄。

　　②左心房黏液瘤。

　　③先天性二尖瓣狭窄。

　　3.进一步检查(4分)

　　①超声心动图。

　　②胸片。

　　③心电图。

　　④化验血常规、电解质、肝功能等。

　　4.治疗原则(3分)

　　①休息、控制钠盐摄入、应用利尿药和血管

　　扩张药等。

　　②应用洋地黄类药物控制心室率治疗。

　　③吸氧、治疗并发症等。

　　④心衰控制后可行二尖瓣置换术。

　　例题2

　　主诉：男，21岁，反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。

　　病史：4个月前患者出现胸闷，气短，活动后加重，并晕厥2次，当地医院行心脏彩超检查示：“重度主动脉瓣狭窄，瓣口面积0. 5cm2”，药物治疗后好转出院。为系统诊治，来我院就诊。

　　查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 22次/分，BP 100/60mmHg，平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心界不大，心率80次/分，律齐;心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。稍胀，肝脾未及。双下肢无水肿。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 重度主动脉瓣狭窄。

　　(2)诊断依据

　　①反复发作性胸闷，气短4个月伴晕厥10天。

　　②平卧位，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①先天性主动脉瓣狭窄。

　　②肥厚性梗阻型心肌病。

　　3.进一步检查

　　①心血管造影。

　　②肝肾功、电解质等。

　　4.治疗原则

　　①限制体力活动，以防止晕厥、心绞痛和猝死。

　　②经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　③瓣膜置换术。

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