急性胰腺炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十节系统复习笔记
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第二十节 急性胰腺炎
【诊断】
1.临床表现 腹痛、恶心、呕吐及腹胀、发热、低血压或休克、水电解质酸碱平衡及代谢紊乱（环球网校分享急性胰腺炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十节系统复习笔记）。
2.体征
(1)轻症急性胰腺炎 体征较轻，与主述腹痛不一致。
(2)重症急性胰腺炎 上腹或全腹压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音可阳性。并发脓肿时可触及包块。Crey-Turner征、Gullen征。
3.白细胞计数 多有白细胞增多和粒细胞核左移。严重病例由于血浆渗出可有血液浓缩，血细胞比容可高达50%。
4.淀粉酶测定 淀粉酶测定是诊断胰腺炎的重要方法。于起病6～12h血清淀粉酶开始上升，48h开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶升高超过正常值3倍可确诊。
5.血清脂肪酶 对早期诊断价值不如淀粉酶，但其特异性优于后者，可持续升高7～10天，对较晚就诊者有意义。
6.C-反应蛋白(CRP) 有助于评估与检测严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高，
7.生化检查 部分重症患者血糖升高。血钙可偏低，若低于1. 75mmol/L，则为重症胰腺炎。血清AST、LDH可增高。
8.腹部平片、B超与CT检查 部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。B超与CT可见胰腺普遍增大，轮廓及周围模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像影等。对急性胰腺炎及其局部并发症，如胰腺脓肿或胰腺假性囊肿有诊断价值。
【鉴别诊断】
1.消化性溃疡急性穿孔。
2.胆石症和急性胆囊炎。
3.急性肠梗阻。
4.急性心肌梗死。
【进一步检查】
1.腹部平片可排除其他急腹症。
2.B超与CT。
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【治疗原则】
1.轻症急性胰腺炎治疗。
(1)禁食、胃肠减压。
(2)抑酸治疗（环球网校分享急性胰腺炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十节系统复习笔记）。
(3)静脉输液，补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意热能供应。
(4)止痛，可予以哌替啶。
(5)抗生素。
2.重症急性胰腺炎的治疗除轻症胰腺炎处理外还应进行以下治疗。
(1)内科治疗 监护、维持水、电解质平衡，保持血容量、营养支持、抗菌药合理应用、减少胰液分泌、抑制胰酶活性。
(2)内镜下Oddi括约肌切开术(EST) 适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。
(3)中医中药 可用柴胡、黄连等。
(4)外科治疗 腹腔灌洗、手术治疗。
【典型例题及得分要点】
例题1
主诉：男性，50岁，干部，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。
现病史：患者于6h前在饮酒后突然出现上腹剧痛，左上腹为甚，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在门诊给予“奥美拉唑、胃复安”等药物治疗，上述不适症状无好转。自发病来，未解大小便，体重近来无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。发育正常，营养中等，神清，表情淡漠，无皮疹，浅表淋巴结不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。叩诊：肺、肝界存在，移动性浊音阴性，肠鸣5次/分。
辅助检查：血白细胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，单核0.02，尿淀粉酶高于正常范围。胸腹透视未见异常。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 急性胰腺炎腺炎。
(2)诊断依据
①发病急，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。
②血压80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。
③化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。血淀粉酶高于正常范围上限3倍以上。
2.鉴别诊断(5分)
①消化性溃疡急性穿孔。
②胆石症和急性胆囊炎。
③急性肠梗阻。
④急性心肌梗死。
3.进一步检查(4分)
①血清淀粉酶。
②上腹部B超、CT。
4.治疗原则(3分)
①内科治疗禁食、胃肠减压、监护、维持水、电解质平衡，保持血容量、营养支持、抗菌药合理应用、减少胰液分泌、抑制胰酶活性。
②内镜下Oddi括约肌切开术(EST)适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。
③中医中药有一定疗效。
④外科治疗腹腔灌洗、手术治疗。
例题2
主诉：男性，45岁，突发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天，加重2h。
病史：患者于1天前无明显诱因突然出现剧烈腹痛，初起时为剑突下阵发性胀痛，后出现全腹部持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体，发现胆囊结石，未予治疗;无消他性溃疡病史。
查体：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(一)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径0. 9cm。CT示：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。
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得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①急性胰腺炎并急性弥漫性腹膜炎。
②胆囊炎、胆石症（环球网校分享急性胰腺炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十节系统复习笔记）。
(2)诊断依据
①急性上腹痛并发展为全腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发热。
②全腹肌紧张，有腹部压痛、反跳痛，有可疑腹水征。
③WBC升高，血钙下降。
④超声检查示胆结石、胆囊炎，CT检查示有胰腺炎酌影像特征。
2.鉴别诊断(5分)
①消化道穿孔。
②急性胆囊炎。
③急性肠梗阻。
3.进一步检查(4分)
①血、尿淀粉酶测定。
②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定。
4.治疗原则(3分)
①禁食，胃肠减压止痛。
②适当应用生长抑素类药物。
③应用抗生素预防继发感染。
④纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。
⑤密切观察病情，有手术指征时可手术探查。
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