急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记

更新时间：2017-03-09 13:27:38 来源：环球网校

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摘要　　2017年临床执业医师实践技能全国考试时间为2017年6月17日-6月23日，具体由各省、自治区、直辖市医师资格考试领导小组组织实施。为方便考生复习，环球网校分享急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试

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　　第二十七节急、慢性肾小球肾炎

　　【诊断】

　　1.本症通常于前驱感染后1～3周起病。

　　2.起病较急，病情轻重不一，轻者仅有尿常规及C3补体异常，并无具体临床表现;重者可发生急性肾功能衰竭。

　　3.症状

　　(1)血尿几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状。

　　(2)蛋白尿几乎所有患者有蛋白尿，大都在0. 5～3. 5g/d。

　　(3)水肿轻者晨起眼睑或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹性。

　　(4)高血压多为一过性高血压。

　　(5)少尿初起病时大部分患者有尿量减少。

　　(6)全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。

　　4.血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。

　　5.抗链球菌溶血素“O”( ASO)可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。

　　【鉴别诊断】

　　1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病（环球网校分享急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记）;其他病原体感染后急性肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎又称膜增生性肾小球肾炎;系膜增生性肾小球肾炎。

　　2.急进性肾小球肾炎。

　　3.全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等。

　　【进一步检查】

　　(1) 24h尿蛋白定量、内生肌酐清除率检查。

　　(2)肝肾功能、免疫球蛋白、补体，ASO、血沉、C反应蛋白检查。

　　(3)心电图、胸片、双肾B超检查，根据病情需要做心脏彩超。

　　(4)肾穿刺活检。

　　(5)血常规、尿常规检查。

　　【治疗原则】

　　本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。不应用激素及细胞毒药物。

　　1.一般治疗急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食(<3g/d)，肾功能正常者无须限制蛋白质摄入量，出现氮质血症时应限制蛋白摄入量，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者须限制液体摄入量。

　　2.治疗感染灶在病灶细菌培养阳性时，应积极给予抗生素治疗。对反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定，可择期行摘除术。术前术后应用青霉素2周。

　　3.对症治疗包括利尿、降压和中医药治疗。

　　二、慢性肾小球肾炎

　　【诊断】

　　1.蛋白尿尿蛋白量常在1～3g/d。

　　2.血尿呈肾小球源性血尿。以增生或局灶硬化为主要病理改变者，还能出现肉眼血尿。

　　3.水肿多为眼睑和(或)下肢轻至中度可凹性水肿，一般无体腔积液。

　　4.高血压肾功能不全时易出现高血压。但部分病例高血压可出现于肾功能正常时。

　　5.慢性进行性肾功能损害可因感染、劳累、血压增高成用肾毒性药物而急剧恶化，肾功能衰竭时常出现贫血。

　　【鉴别诊断】

　　1.其他原发性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎;感染后急性肾炎。

　　2.遗传性进行性肾炎。

　　3.原发性高血压肾损害。

　　4.其他继发性肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等。

　　【进一步检查】

　　参见“急性肾小球肾炎”进一步检查。

　　【治疗原则】

　　1.积极控制高血压治疗原则为力争把血压控制在理想水平，选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。

　　2.蛋白质及磷摄入的限制肾功能不全的患者应根据肾功能减退程度控制蛋白质摄入量。

　　3.应用抗血小板聚集药双嘧达莫、阿司匹林。

　　4.避免对肾脏的进一步损害。

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　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：女性，10岁，水肿、血尿9天，进行性少尿7天。

　　病史：患儿9天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。7天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130～150ml，化验血肌酐498. 6μmol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300～400ml/d。患儿2个月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

　　既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

　　查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，皮肤、黏膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音(一)。双下肢可凹性水肿。

　　辅助检查：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，网织红细胞1.4%，WBC 11.3×109/L，分叶核中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，PLT 207×109/L，血沉(ESR) 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12个/HP，白细胞1～4个/HP，尿比重1.010，24h尿蛋白定量为2.2g。BUN 36. 7mmol/L，肌酐546. 60μmol/L，总蛋白60. 9g/L，白蛋白35. 4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，ASO800U/L。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①急性肾小球肾炎（环球网校分享急、慢性肾小球肾炎-2017年临床执业医师技能考试第三章第二十七节系统复习笔记）。

　　②急性肾功能不全。

　　(2)诊断依据

　　①急性肾小球肾炎发病前有咽部感染，有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型症状。有血压高、眼睑水肿、双下肢可凹牲水肿体征。尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量高于正常，尿红细胞增多，血补体C3减低，ASO高。

　　②急性肾功能不全尿少，血BUN和肌酐明显升高，贫血。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①膜增生性肾小球肾炎。

　　②急进性肾小球肾炎。

　　③ⅠgA肾病。

　　④肾前性肾功能不全。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血气分析、血电解质检查。

　　②双肾B超。

　　③X线胸片。

　　④必要时行肾活检。

　　4.治疗原则(3分)

　　①抗感染。

　　②利尿。

　　③降压。

　　④严格液体管理，限制入水量。

　　例题2

　　主诉：女性，25岁，咽部不适2周，水肿、尿少5天。

　　病史：患者于2周前咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星(氟哌酸)治疗，未见好转。近5天发现双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，300～500ml/d，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，血压升高。发病以来精神、食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重2周来增加4kg。

　　查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 163/95mmHg;皮肤无皮疹及出血点，浅淋巴结未触及肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿。

　　辅助检查：Hb 140g/L，WBC 7.5×109/L，PLT 220X109/L;尿蛋白(++)，24h尿蛋白定量为3g，尿WBC 0～1个/HP，尿RBC 20～30个/HP，偶见颗粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L，Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常，朴体C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。

　　(2)诊断依据

　　①在咽部感染后10天发生少尿，水肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(163/95mmHg)。

　　②化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(尿RBC20～30个/HP)，有氮质血症，补体C3低。

　　③有链球菌感染史和ASO高。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。

　　②ⅠgA肾病。

　　③急进性肾小球肾炎。

　　④全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。