甲状腺疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十五节系统复习笔记

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　　第三十五节 甲状腺疾病（环球网校分享甲状腺疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十五节系统复习笔记）

　　一、甲状腺功能亢进症

　　【诊断】

　　1.甲状腺毒症表现

　　(1)高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。

　　(2)精神神经系统 兴奋性增加，手、舌震颤。

　　(3)心血管系统 收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大、周围血管征。心律失常(房颤多见)、心脏扩大、心力衰竭。

　　(4)消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸。

　　(5)肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪、甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松。

　　(6)造血系统周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数降低。

　　(7)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育。

　　2.甲状腺体征 对称性、弥漫性甲状腺肿大，可闻及甲状腺血管杂音、触及甲状腺上下极。

　　3.眼征单纯性突眼 瞬目减少( Stellwag征);上睑挛缩、睑裂增宽，辐辏不良( Mobius征)。浸润性突眼：突眼度>18mm，有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡。

　　4.水肿 部分患者有胫前黏液性水肿。

　　5.实验室检查TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高。

　　【鉴别诊断】

　　注意与神经官能症、恶性肿瘤、风湿病、结核病、眶内肿瘤等相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.甲状腺激素测定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。

　　2.甲状腺自身抗体测定。

　　3.TRH兴奋实验。

　　4. 131Ⅰ摄取率测定 可用于鉴别甲状腺毒症的病因。

　　5.T3抑制实验是鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药的指标。

　　6.眶部CT或MRI可有助于突眼的诊断。

　　【治疗原则】

　　1.药物治疗 有两类药物，分别是硫脲类(丙硫氧嘧啶，PTU)和咪唑类(他巴唑，MMⅠ)。适应证：病情轻、中度患者;甲状腺呈轻至中度肿大者;年龄在20岁以下;孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备及作为放射性131Ⅰ治疗前后的辅助治疗;甲状腺次全切除后复发而不宜用131Ⅰ治疗者。

　　2.放射性碘治疗

　　(1)适应证 中度甲亢;年龄25岁以上;药物无效或过敏;不宜手术或不愿手术。

　　(2)禁忌证 妊娠、哺乳;年龄小于25岁;严重肝、心、肾功能不全或活动性结核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重症浸润性突眼;甲亢危象。

　　(3)并发症 甲状腺功能减退;放射性甲状腺炎;诱发危象;加重突眼。

　　3.手术治疗

　　(1)适应证 中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持用药;压迫症状;胸骨后甲状腺肿;结节性甲状腺肿伴甲亢。

　　(2)禁忌证 严重浸润性突眼;合并疾病，不能手术;妊娠<3个月或>6个月。

　　4.一般治疗 低碘高热量饮食、充分休息、心情舒畅，服用β受体阻滞药。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，36岁，烦躁不安、畏热、消瘦4个月余。

　　病史：患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控。感燥热多汗，在外就诊服用安神药物(具体不详)，效果不佳。发病以来饭量虽有所增加，但体重却较前下降。睡眠不好，常需服用催眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近4个月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压病患者。

　　查体：T 37.2℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 130/70mmHg。发育营养可，神情激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺轻度肿大，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(一)，腹软，肝脾未及。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)。

　　(2)诊断依据

　　①有怕热多汗，性情急躁;食欲增加，体重下降等症状。

　　②有甲状腺肿大、突眼体征。

　　③脉率加快，脉压增大。

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　　2.鉴别诊断(5分)

　　①单纯性甲状腺肿。

　　②神经官能症（环球网校分享甲状腺疾病-2017年临床执业医师技能考试第三章第三十五节系统复习笔记）。

　　③甲状腺肿瘤。

　　④结核，恶性肿瘤。

　　3.进一步检查(4分)

　　①颈部B超，同位素扫描。

　　②T3、T4、TSH测定。

　　③131I摄取率测定。

　　4.治疗原则(3分)

　　①内科药物治疗，可用硫脲类或咪唑类。

　　②一般治疗，休息、高热量饮食，或服用β受体阻滞药。

　　③必要时行甲状腺次全切除术或放射性碘治疗。

　　二、甲状腺腺瘤

　　【诊断】

　　1.多见于40岁以下女性，甲状腺无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或阻塞感。

　　2.甲状腺内可触及单个圆形或椭圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。

　　3.部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛。部分病例为自主功能性腺瘤，可出现甲亢症状。

　　4.少数病例可发生腺瘤恶变。肿瘤质硬、固定或出现颈部淋巴结肿大。

　　【鉴别诊断】

　　需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺癌进行鉴别诊断。

　　【进一步检查】

　　1.甲状腺功能 一般正常，少数合并甲亢者T3、T4可增高，称高功能腺瘤。

　　2.放射性核素扫描 可为“温结节”，囊性者可表现为“冷结节”。高自主功能性腺瘤可表现为“热结节”。如肿物为实性且核素扫描为“冷结节”，应注意腺瘤癌变可能。

　　3.B超检查 可辨别腺瘤实性或囊性。

　　【治疗原则】

　　临床上甲状腺腺瘤有癌变和引起甲亢的可能，原则上应早期手术，可行腺瘤摘除术。但切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜周围1cm范围的正常甲状腺组织整块切除，必要时应做腺叶大部分切除或腺叶次全切除，切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。

　　三、甲状腺癌

　　【诊断】

　　1.多数病例早期表现为颈前区孤立性实性结节，无明显疼痛，可随吞咽上下移动。可长期存在，发展缓慢，也可在短期内明显增大。

　　2.触诊甲状腺单发结节，质地坚实，与周围组织相比有明显界线，如癌浸润和侵犯较广泛则肿物边界不清，活动度减少。

　　3.肿物迅速增大、浸润，可产生各种压迫症状，如气管狭窄、软化，呼吸困难，声嘶，Horner综合征。

　　4.甲状腺多发结节中个别结节突然增大、变硬，应怀疑其有恶变可能。

　　5.。癌侵犯气管可出现呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累时可发生吞咽困难。

　　6.甲状腺癌伴区域淋巴结转移时，可在颈侧区胸锁乳突肌前、后缘触及淋巴结肿大，质韧、无痛，活动度中等，肿大淋巴结可呈孤立性、活动，也可融合成团块而固定不动。区域淋巴结转移多发生在甲状腺癌同侧，也可在双侧同时出现。

　　7.髓样癌常有家族性，还有其特有的症状，如腹泻，心悸、面部潮红和血钙降低等，或出现Cushing代谢综合征。此外，可伴有其他内分泌腺增生，如有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺增生。

　　8.甲状腺癌发生肺、肝、骨、脑等远处转移时，可出现相应的临床表现。

　　【鉴别诊断】

　　需要与结节性甲状腺肿的单发结节、甲状腺腺瘤进行鉴别诊断。诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检。

　　【进一步检查】

　　1.B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀，颈部淋巴结肿大。

　　2.CT或MRI显示甲状腺不规则低密度或等密度影像，增强扫描可见明显坏死，可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯，及颈淋巴结转移情况。

　　3.颈部X线片可了解气管受压和移位情况，

　　部分甲状腺癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。

　　4.甲状腺放射性核素扫描、甲状腺球蛋白(Tg)、血清降钙素等。

　　5.细针吸取细胞学检查(FNAC)。

　　【治疗原则】

　　甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主，治疗方案应根据肿瘤的病理、分期、病人的年龄和身体状况而定。

　　1.手术治疗 是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除，对于不同病理类型的甲状腺癌，应采取不同的手术方式。

　　2.放射治疗 包括外放射和内放射治疗。

　　3.内分泌治疗 所有的甲状腺癌病人不论手术与否均应长期服用甲状腺素。

　　4.化学治疗 甲状腺癌中以未分化癌和恶性淋巴瘤对化疗比较敏感，尤其是恶性淋巴瘤。其他类型的甲状腺癌对化疗药物均不敏感，一般不采用。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：女性，31岁。发现左侧甲状腺肿物4天。

　　病史：患者4天前体检发现左甲状腺肿物，B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节。自发病以来，体重无明显变化。

　　查体：T 36.5℃，P 80次/分。发育营养良好，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1cmX 1cm包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

　　辅助检查：B超示左叶甲状腺单发结节，直径0. 8cm，低回声，内有少量钙化。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 左侧甲状腺肿物(甲状腺腺瘤?甲状腺癌?)。

　　(2)诊断依据

　　①青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物4天。

　　②既往体健，无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适。

　　③查体 甲状腺Ⅰ度大，左侧甲状腺可及一1cm×1cm包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音。

　　④B超检查 提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　(1)甲状腺腺瘤 多见于40岁以下的妇女。多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痈，随吞咽上下移动。生长缓慢，大多无任何症状。考虑患者可能性大，但尚需结合病理检查进一步明确。

　　(2)甲状腺癌 患者左叶甲状腺单发结节，偏硬，应考虑本病可能。甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性，仅依据查体及B超检查不易辨别良恶性，还需结合病理进一步明确。

　　(3)结节性甲状腺肿 初期可表现为单发结节，但后期多发展为多发结节，无完整包膜，结合术中所见及病理多可明确。

　　3.进一步检查(4分)

　　(1)甲状腺功能、甲状腺球蛋白检查。

　　(2)颈部CT。

　　(3)甲状腺核素扫描。

　　(4)术前针吸活检或术中冰冻病理检查。

　　4.治疗原则(3分)

　　(1)手术治疗。

　　(2)术中冰冻病理检查决定具体术式。

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