医责险 如何才能保到位
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近日，国家卫生计生委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局联合印发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，提出到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上，积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。
其实，对医责险，大家并不陌生。1989年，广西邑宁县开始尝试。2007年，原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会发出《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，全国推广医责险。
在全国，自1989年起至今25年间，由县到省市到国家，对医责险都有实践和国家层面的倡导部署，相信有不少经验和教训的积累。此次国家几部门再次联手推行医责险，用心良苦。本期我们邀请相关老师，结合北京推行医责险的实践，尽可能深度解析医责险开展的现状及存在问题，并给出促进医责险进一步开展的建议，以期为贯彻落实5部门《关于加强医疗责任保险工作的意见》提供参考和借鉴。
北京：两套并行方案供选择
2005年，原北京市卫生局要求非盈利性医疗机构及医师多点执业的第二、第三执业地点的医疗机构须参加医责险，并把医责险参加情况作为医院管理评价和平安医院建设的重要指标，纳入考核评价体系。北京的医责险有两套并行方案供医疗机构自主选择，一是按上一年费率标准承保剔除死亡赔偿金的医疗执业风险，二是合理调整费率水平承保包含死亡赔偿金在内的医疗执业风险。据不完全统计，北京市三甲医院参保率约90%。
北京指定太保和人保两家保险公司开展医责险业务，保费按照医院等级以及床位数分成高、中、低三个档次。保险公司认可人民法院判决及医疗纠纷调解委员会调解的结果。
以北京市某大型三甲医院为例，该院自2012年加入医疗责任保险，根据医院的工作量、参保医务人员数量综合计算保险费。保险公司对保险期间发生的医疗纠纷，通过人民调解或者法院诉讼结案的予以认可并承担赔付。1万元以内免赔，每件封顶赔付20万元，全年封顶赔付300万元。对于医疗意外及因医疗产品导致的损害责任以及整形等非以治疗为目的等情况不予赔付。该院选择包含死亡赔偿金的保险方案，2012年保险费190万元，已赔付60余万元;2013年保险费230万元，已赔付11件，共计1319645.10元，尚有年度追踪未结案件10件，预估后续保险理赔费在145万元左右。预计保险公司2013年总计需赔付277万元，赔付率119%。2014年定的续保系数为1.4，2014年保险合同还未签署，预计保险公司将继续提高保险费。
难度在哪
目前我国主要实行以医疗责任保险为主，部分地区试行和推广医疗意外险为补充的医疗风险分但机制，不过两种保险的推广都各有难度。
医疗责任保险
首先，医疗责任保险的实施由政府主导，医院被动参加。制约医疗机构投保的原因有以下几个方面：第一，大医院有自担风险的能力，缺乏投保意愿;第二，医疗责任保险费率较高，中小医院难以承受;第三，医院购买医疗责任保险的目的除了期望转嫁经济赔偿风险之外，主要是希望将大量处理医疗纠纷的事务性工作转移给保险公司，从而使医院从无止境的医疗纠纷中摆脱出来。但是目前的医疗责任保险还不能达到这种目的。
其次，保险公司热情不足。究其原因，第一，保险公司不专业。医疗责任保险业务涉及医疗、法律、保险等多个学科的专业知识和技能，保险公司缺乏相关经验及复合型人才的积累。第二，无经验，风险大。由于医疗责任保险在我国属于新的险种，且处于试点阶段，承保医疗机构数量少、覆盖面小，缺乏经验数据，造成保险公司在该险种的运营上，不能依靠“集万家保一家”的大数法则来合理计算赔付率和设计保险条款。
2.手术意外保险。虽然，2013年后北京市各家医院意识到手术意外保险是一种好的医疗风险分散方式，但是迄今为止医疗意外保险的推进工作仍旧步履维艰。从全国运行情况看，手术意外保险运作情况更是不容乐观，患者投保积极性不高，保险公司承保的积极性也不高，使这样一个保险产品几近“鸡肋”。
建议1
扩大范围 适当降费
1.扩大保险范围，增加保险种类。建议除开展医疗责任保险外，还可开展医疗意外险(包括手术意外险、麻醉意外险、用药意外险等)、医疗机构场地险、医务人员人身意外险等险种。目前，北京多家医院自发试点“手术意外险”。积水潭医院、佑安医院、阜外医院、协和医院、安贞医院等多家医院都在试点推行手术意外险，希望通过这种保险实现风险共担，缓解医患纠纷。
2.借鉴“交强险模式”，通过立法逐步推行强制医疗责任保险制度。医疗责任保险可以借鉴“交强险”模式，由国务院制定《医疗责任强制保险条例》，同时修订《执业医师法》，加入医疗责任强制保险内容，相互配合，要求执业医师必须参加医疗责任强制保险。
3.计算出科学合理的执业风险系数，实现保险费用差异化。传统高风险手术科室的风险系数应较非手术科室高;神经外科、心脏外科、骨科等高风险手术科室风险系数应较普通外科、耳鼻喉科等低风险手术科室高，从而实现保险费率与执业风险系数对等。
4.考虑医疗机构的公益性，适当减少保险机构盈利，适当降低保险费用。或者借鉴英国模式，由政府投保。
5.由医疗机构及医务人员分担保险费用，建立分担机制，避免因医院包揽起不到控制医疗风险作用。目前保险费用基本由医疗机构承担支付，即使部分医疗机构进行了分担，大部分保险费用仍有医疗机构进行支付。因此，医疗机构内部需建立合理的保险费用分担机制。
6.放开医疗责任保险市场，引入竞争机制。目前政府对医疗责任保险市场并未完全放开，参保保险公司仍由政府指定，即使部分地区允许其他保险公司参与，因其专业性、复杂性及相关人才的缺乏，能否盈利仍是未知数，保险公司参与积极性不高。
7.借鉴国外模式，逐步开展医师个人保险。保险机构与医师个人签署医疗责任保险协议，且为强制险，赔偿额高者可下一年提高保险费用，真正做到分散医疗风险。一方面能够充分发挥保险的“大数法则”，分担医师风险，减轻医师的压力。另一方面，能够规范医务人员的医疗行为，促使医务人员提高业务水平及加强责任心，减少医疗差错及事故的发生。
建议2
完善制度 风险分担
建立医疗风险基金制度
一是建立社会医疗风险保险基金制度。目前最适合中国国情的医疗风险分担机制，是建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗风险保险基金。国家成立社会医疗风险基金，在每个公民纳税额中扣取一定金额的医疗风险基金，当患者出现无医疗过错医疗行为的医疗损害后果，可从该基金中得到救济和补偿。
二是建立就诊患者医疗风险基金制度。每位门诊患者缴纳1元，每位住院患者缴纳10元风险基金。根据上一年我国门诊量和住院量统计数据，我国每年将有近10亿元医疗风险基金，通过就诊患者医疗风险基金救济遭受非医疗过错医疗行为损害的患者，能够合理分散医疗风险。
建立医疗损害政府救助制度
一是建立医疗意外损害社会救济基金。借鉴法国对无过错医疗行为中受到严重损害的患者以国家“团结互助”名义从专项基金中予以救济的制度，同时结合现有已在保障困难群众基本医疗需求方面发挥重要作用的城乡医疗救助制度，建立医疗意外损害社会救济基金，对在医疗意外中受到严重损害的患者予以救济是现实可行的措施。救济基金应为公立的公益基金，由政府、医疗机构、医务人员和所有就医患者共同出资建立，其中政府出资应占主要部分。基金应明确救济的范围、救济的方式、申请救济的程序，对于什么是医疗意外，何种程度为严重损害应制定明确的标准。该基金不应适用于精神损害赔偿。
二是加强社会保障体系建设，完善社会救助法律制度。只有政府出台政策完善《残疾人保障法》，完善残疾人救治制度，才是保障遭受医疗风险致残患者特别是错误出生新生儿的根本手段。其中，《残疾人保障法》应明确规定以实用、易行、受益广的康复内容为重点，在全社会成立健康基金优先开展残疾错误出生抢救性治疗和康复，减轻残疾程度;错误出生新生儿的亲属、监护人应当鼓励和帮助错误出生的新生儿增强自立能力;各级人民政府和有关部门应当采取措施，为错误出生新生儿康复创造条件，建立和完善康复服务体系，并分阶段实施重点康复项目等。
链 接：
他国医疗风险分担类型
1.医疗风险由医疗责任保险承担为主，医生组织自行创立的自保公司或者互保公司承担为辅。这种风险承担方式以美国为主。美国医疗保健和商业保险市场化程度较高，主要实行商业保险。因医疗纠纷频繁，20世纪70年代开始美国商业性医疗责任保险开始遭遇危机，市场规模急剧缩减，出现了由医师组织创立的自保公司和互保公司，成为商业保险的有力补充。美国实际上已经形成了一个以医疗责任保险为主体，多种保险组织形态共存并共同转移风险的医疗风险分担体系。
2.医疗风险以互助风险金为主，商业保险作为必要的补充。英国没有强制性医疗责任保险，英国的医疗风险分担机制以互助风险金为主体，再加上商业保险和再保险。英国是高福利国家，在政府的组织下形成了强有力的医生行业协会组织，医生作为会员缴纳会费及政府的投入形成了医疗责任风险金。医疗责任风险金根据责任度补偿遭受医疗损害的患者。
3.医疗风险社会化承担。这是以新西兰为代表的补偿方式，属于国家补偿机制。新西兰是第一个将医疗风险所致损害社会化承担的国家，其损失由纳税人税款进行补偿。这种国家补偿机制属于无过错补偿，发生医疗损害后，患者能够不经过诉讼或者鉴定，不用分清责任，第一时间获得补偿。
(曾庆所属单位：中日友好医院，袁江帆、陈伟所属单位：北京积水潭医院)
来源：健康报
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