2020年临床助理医师考点：支气管肺炎的诊断/鉴别诊断/治疗

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1.支气管肺炎的诊断

结合病史，临床表现以及辅助检查，不难诊断。胸部X线简单易行可靠，早期肺纹理增强，后期可见两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片状影、或融合成大片状阴影，甚至波及节段，肺不张。病毒性肺炎可为两肺中内带纹理增多，模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网状。

2.鉴别诊断

急性支气管炎与毛细支气管炎;支气管异物;支气管哮喘;肺结核。

3.支气管肺炎的治疗

采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

(1)一般治疗及护理

氧疗：面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气流量为0.5～1L/min;氧浓度不超过40%。

(2)抗感染治疗

1)抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染;继发细菌感染者应使用抗生素。

根据不同病原选择抗生素：

①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林;青霉素过敏者选用红霉素类;

②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素;

③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦);

④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸;

⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。

2)用药时间

一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。

支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。

葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

3)抗病毒治疗：无特效抗病毒药，病毒唑。

干扰素：对病毒性肺炎有效，雾化吸入比肌内注射疗效好。

(3)糖皮质激素

糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。

使用指征为：

①严重憋喘或呼吸衰竭;

②全身中毒症状明显(高热不是激素的适应证);

③合并感染中毒性休克;

④出现脑水肿;

⑤胸腔积液(减少液体分泌);

⑥中毒性脑病。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10mg/(kg/·次)疗程3～5天。

(4)并发症及并发症的治疗

肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。

肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复。

脑性低钠血症(抗利尿激素异常分泌综合征)的治疗：与肺炎合并稀释性低钠血症治疗是相同的。原则为：限制水入量，补充高渗盐水。

对并发脓胸、脓气胸者，应及时进行穿刺引流。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：

①年龄小，中毒症状重;

②脓液黏稠，经反复穿刺排脓不畅者;

③发生张力性气胸。至于肺大泡可随炎症控制而消失，无需特殊处理。

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