【考核知识点】

第十章 医务社会工作服务 第二节 医务社会工作服务的主要内容--出院准备服务

【参考答案】

(1)筛选患者。陈女士(精神疾病患者、情绪不稳定、家庭支持系统能力不足)符合需要出院准备服务的标准，

(2)专业评估。开展医疗与康复需求评估，评估陈女士的出院标准、康复需求及后续医疗转介需求;心理社会评估，评估陈女士的心理状态、家庭支持系统、经济状况及居住环境，以识别潜在风险(如家庭护理能力不足);社会资源评估，评估陈女士可用的社区资源(如康复中心、居家护理服务)。

(3)制定出院计划方案。内容应包括:出院后的随访复诊安排、服药依从性管理、情绪波动的紧急应对措施、康复训练计划(如社交技能训练)以及转介的社区服务资源(心理咨询、日间康复站)。

(4)与跨专业团队合作与资源整合。医务社会工作者与医生、护士共同制定出院计划，确保医疗连续性;链接出院后的支持系统如社区卫生服务中心、志愿者服务或保险资源，解决交通、陪护等实际问题。

(5)患者及家属支持。为陈女士和家人提供疾病知识教育，缓解他们对出院的焦虑情绪;并指导其家人掌握基础的护理技巧和沟通方法。

(6)转介与跟踪回访。协助陈女士转介至社区精神卫生服务机构，并在其出院后定期进行电话或上门随访，评估康复情况和计划执行效果，及时调整服务。