中医执业医师考试辅导:人工流产术后出血

　　【概述】

　　人工流产手术后阴道出血量多于月经量或似月经量，或量少淋漓不净2周以上者，称为"人工流产术后出血"，可由于胎盘部分残留、子宫收缩不佳或感染引起。另外有子宫肌瘤、子宫内膜异位症或肝肾功能异常，凝血机制障碍等患者，人工流产手术后也会引起出血时间较长，淋漓不止。似属中医"产后恶露不止"范畴。

　　【病因病理】

　　1.气虚素体气虚或人流术后气血受损，气不摄血，而致出血淋漓不止。

　　2.肾虚素体肾虚，人流手术损伤肾和胞宫，肾虚则封藏不固，而致出血不止。

　　3.湿热人流术中或术后感受湿热病邪，邪留胞宫，胞脉受侵而致出血不止。

　　4.血瘀人流手术中损伤胞宫、胞络，气滞血瘀，瘀阻胞宫，血不循经而致出血不止。

　　5.寒凝人流手术中或术后起居不慎，感受寒邪，寒凝胞官而致出血淋漓不止。

　　【诊断要点】

　　1.根据人流手术后出血淋漓2周以上不止，或人流术后出血量比月经量多者。

　　2.明确出血原因，怀疑有胎盘残留者要紧密随访，可查尿HCG、B超等，一旦确诊为胎盘残留者，宜刮宫治疗，刮出物送病理检查。

　　【辩证分型】

　　1.气虚人流术后阴道出血不止，量少色淡红，质清稀，无臭气味，倦怠乏力，心悸气短，小腹空坠，喜按，面色?s白。苔薄白，舌质淡，脉细弱。

　　2.肾虚人流术后阴道出血不止，量或多或少，腰膝酸软，足跟痛，头晕耳鸣，小腹空坠，喜按。苔薄白，脉沉细。

　　3.湿热人流术后阴道出血不止，血色不鲜，或有秽臭，下腹疼痛，拒按，口苦，小便黄赤。苔黄腻，舌淡红，脉细数。

　　4.血瘀人流术后阴道出血或多或少，色黯有块，块下痛减，或下腹疼痛拒按。苔薄白，舌质黯，脉弦涩。

　　5.寒凝人流后阴道出血不止，色黯，有小血块，小腹冷痛，四肢不暖。苔薄白，舌紫黯，脉沉紧。

　　【分型治疗】

　　1.气虚治法：补气摄血。

　　方药：圣愈汤加减。

　　党参15克黄芪15克当归9克川芎9克熟地12克白芍10克白术10克阿胶9克(烊冲)益母草30克炮姜9克仙鹤草15克生蒲黄15克(包煎)加减：出血久而不止，挟有湿热者，加红藤15克、丹皮10克、蒲公英15克;气虚挟瘀伴小腹隐痛者，加桃仁9克、延胡索12克、赤石脂15克、花蕊石15克。

　　2.肾虚治法：益肾固涩。

　　方药：归肾丸加减。

　　当归10克州穹9克白芍药10克熟地12克黄芪15克艾叶6克阿胶9克(烊冲)炙甘草5克菟丝子12克补骨脂12克仙鹤草30克淮山药12克加减：出血不止、色淡，小腹冷痛喜暖者，加炮姜9克、艾叶6克、生蒲黄15克(包煎);苔白腻，纳呆便溏者，加川朴10克、枳实10克、茯苓12克、淮山药12克。

　　3.湿热治法：清热利湿止血。

　　方药：解毒四物汤加减。

　　黄连3克黄柏9克知母12克茵陈10克当归9克川芎9克赤芍10克黄芩9克炮姜9克益母草30克香附9克加减：伴发热者，加金银花9克、荆芥9克、土茯苓15克;腹痛者，加延胡索15克、川??子12克、徐长卿12克。如高热、腹痛剧，分泌物有秽臭腥味，此为严重感染，可参考盆腔炎治疗，同时加用西医疗法。如果考虑子宫腔内有残留，则应先控制炎症，然后进行清宫术。

　　4.血瘀治法：活血祛瘀生新。

　　方药：生化汤加味。

　　当归9克川芎9克桃仁9克荆芥炭9克炮姜9克炙甘草6克失笑散12克(包煎)益母草30克加减：瘀久化热者，加红藤15克、败酱草12克、薏苡仁9克;伴气虚者，加党参15克、白术12克;腹痛甚者，加乳没药各6克;气滞腹胀者，加木香9克、积壳12克、乌药9克。

　　5.寒凝治法：散寒祛瘀止血。

　　方药：温经汤加减。

　　党参12克吴茱萸6克当归9克川芎9克芍药10克炮姜9克丹皮9克炙甘草5克失笑散12克(包煎)小茴香6克加减：感寒头痛者，加荆芥9克、白芷9克、防风炭9克;小腹冷痛者，加紫石英15克、川椒6克、花蕊石15克(先煎)。

　　【中成药】

　　1.生化汤每日3次，每次20毫升，口服。适用于血瘀型。

　　2.金刚藤糖浆每日3次，每次20毫升，口服。用于湿热者，可与生化汤同时眼，剂量酌减为10～15毫升1次。

　　3.益母草膏(冲剂)每日3次，每次1～2匙，热开水冲服。用于产后或人流出血不止。

　　4.补中益气丸每日3次，每次3克，吞服。用于气虚者，可与益母草膏同时服。

　　5.艾附暖宫丸每日3次，每次3克，吞眼。用于寒凝者。

　　【简便方】

　　1.当归10克、川芎9克、益母草30克，水煎服。治疗瘀血阻滞者。

　　2.党参15克、益母草60克，红糖适量，水煎服。治疗气虚血瘀人流后出血。

　　3.马齿觅45克、益母草30克、地榆30克，水煎服。用于湿热人流后出血者。

　　4.生山植30克、黑木耳15克，同放堡内水煎喝汤，每日1次，连服5～7日。适用于血瘀。

　　【注意事项】

　　1.人流术后出血久久不止，药物治疗无效者，应迅速寻找出血原因，如宫腔内是否有妊娠物遗留、感染、妇科肿瘤、内科疾病等，以便中西医综合治疗。

　　故术前应详细询问病史和作常规检查项B.

　　2.提高人流技术，防止胎盘残留或意外损伤。

　　重视无菌操作，预防感染。

　　3.对于子宫肌瘤合并妊娠者，或大月份妊娠者，或哺乳期妊娠者，应由技术熟练的医生进行手术。

　　4.对于原有子宫内膜炎症或疑有术中感染者，要作及时的抗感染处理。

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