临床执业医师考试辅导:慢性肾衰竭诊断与治疗

　　诊断和鉴别诊断

　　一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰竭后，应按下面次序鉴别其次：肾前性、肾实质性、肾后性。

　　1.病史与体征发病前当有摄入过少、体液丢失，或有心脏、肝脏疾病基础，或有休克、交感神经过度兴奋等背景时，并且体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭。

　　2.尿液诊断指标检查包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度/血渗透浓度、尿钠、尿/血尿素氮或尿/血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮助。

　　3.影像学检查包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，有时常需配合膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。

　　4.肾穿刺使用于可以完全排除肾前、肾后性引起的急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，特别是各型急进性肾炎、血管炎、溶血尿毒症综合征以及急性间质性肾炎等。

　　治疗

　　1.少尿期的治疗重点为调节水，电解质酸碱平衡，控制氮质潴留，给予足够营养和治疗原发病。

　　(1)预防及治疗基础病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。

　　(2)营养疗法口服补充营养成分，对于不能口服的患者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。

　　(3)控制水、钠摄入应按照"量出为入"的原则补充入液量。在有透析支持的情况下，可适当放宽入液量。

　　(4)高钾血症的处理最有效方法为血液透析或腹膜透析。血钾轻度升高(5.2～6.0mmol/L)仅需密切随访，严格限制含钾药物和食物的摄入，并使用阳离子交换树脂。当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予10%葡萄糖酸钙10～20mL稀释静脉慢推注;②5%碳酸氢钠静脉滴注，尤其适用于伴有酸中毒的患者;③静脉注射50%葡萄糖水加普通胰岛素④乳酸钠静脉注射;⑤透析疗法适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰竭患者，后者尤以血液透析治疗为宜。还有积极控制感染，消除病灶及坏死组织等措施。

　　(5)低钠血症的处理一般仅需控制水分摄入即可。如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等水中毒症状，则需予高渗盐水滴注或透析治疗。

　　(6)代谢性酸中毒的处理非高分解代谢的少尿早期，补充足够热量，减少体内组织分解，代酸并不严重。高分解代谢型往往酸中毒发生早，程度严重。可根据情况选用5%碳酸氢钠治疗，对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。

　　(7)低钙血症、高磷血症的处理出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶。

　　(8)心力衰竭的治疗以扩血管药物应用为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的药物为佳。透析疗法应尽早施行。

　　(9)贫血和出血的处理中重度贫血治疗以输血为主。急性肾衰竭时消化道大量出血的治疗原则和一般消化道大量出血的处理原则相似，可参考上消化道出血的处理。

　　(10)感染的预防和治疗：权衡利弊选用抗生素，要密切观察临床表现。

　　(11)透析疗法保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：①急性肺水肿;②高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上;③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上;④高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8/μmol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升lmmol/L以上;⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上;⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH<7.25;⑦少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马律、中心静脉压增高;尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡;高血钾，血钾>6.0mmol/L，心电图有高钾改变。

　　2.多尿期的治疗治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病考，试大网站收集和防治各种并发症，可适当增加蛋白质摄入，并逐渐减少透析次数直至停止透析。

　　3.恢复期的治疗一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。对从肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副作用。

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