中西医考试大纲诊断学新增头疼内容

一.西医---症状鉴别：

 1）.发生的急缓：急起伴发热者疑为感染。青壮年骤然发作，不发热，伴呕吐，意识障碍，疑为颅内动脉破裂或者脑血管畸形导致出血所致的蛛网膜下腔出血；缓慢进行性加重且伴颅内压增高者疑为颅内占位性病变；不伴颅内压增高者疑为肌收缩性头痛，或者是眼耳鼻齿等疾患所致；慢性发作性可考虑为偏头痛。

 2）.头痛的部位：一侧头痛多见于偏头痛、颅神经疼痛；眼球周围或眼眶上部头痛多见于青光眼；弥漫性全头痛多见于颅内或者颅外急性感染；颞部头痛伴有搏动可考虑颞动脉炎；枕部持续性、浅表性疼痛疑为枕大动脉炎；项部剧烈疼痛伴项强者考虑直性颈肌炎、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等。

3）.头痛发作的时间：规律性晨间痛见于鼻窦炎；晨间加剧的慢性、进行性头痛多见于颅内占位性病变；头痛在夜间发作，伴同侧眼及面部发红，发热，流泪，流涕，鼻塞，颈静脉充盈等，多见于组织胺性头痛（也叫丛集性头痛）；头痛呈周期性反复发作，况且多在中午发作，持续数小时到2---3天，见于偏头痛；三叉神经的头痛为短暂的发作性疼痛；颅脑外伤性头痛有明确的外伤史。

 4）.头痛的程度：剧痛见于三叉神经痛，偏头痛，脑膜刺激所致的头痛；脑肿瘤的疼痛中一个较长的时间里可能较轻或者疼痛中等；眼耳鼻齿源性头痛一般为中等。

 5）.头痛的性质：面部阵发性、电击样、短暂的剧痛，沿三叉神经分布放射，为三叉神经疼；有吞咽动作诱发头痛的或者使头痛加剧的，见于舌咽神经痛；搏动性或者跳动性头痛，见于高血压或者血管性头痛、急性发热性疾病、脑肿瘤等。

 6）.头痛伴随的症状：伴剧烈呕吐者见于颅内压增高，如脑炎，脑膜炎等；头痛开始发作时有闪光、暗点、偏盲等先兆症状，高峰时呕吐，呕吐后头痛减轻，此为偏头痛；头痛伴剧烈眩晕，见于小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足等；慢性，进行性头痛伴神情呆滞，表情淡漠或者欣快感者，应该注意额叶肿瘤；慢性，头痛剧烈，神情逐渐不清，应该注意脑疝的发生；头痛伴复视，呕吐，发热的青壮年，应该注意是否结核性脑膜炎；进行性慢性头痛，伴视神经乳头水肿者，考虑颅内占位性病变.

二.中医的辩证与施治

 头为诸阳之会，清阳之府，有是髓海之所在。凡五脏精华之血，六腑清阳之气皆上行于脑注于头。故六淫之邪外袭，循三阳经上犯巅顶，邪气羁留，阻抑清阳，或内伤诸疾导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。大多外感属于实证，内伤多虚证。

 中医治疗头痛，须详问病史，根据各种症状表现的不同，辨别致病之因，尤其注意头痛的久暂，头痛的性质、特点及部位，辨别外感与内伤;根据头痛的部位辨别所属脏腑或者所属经络；从兼证来审病因定证候。

 必须排除：五官科疾病引起的头痛；排除颈部疾病引起的头痛；排除某些神经性疾病引起的头痛；排除颅脑占位性病变引起的头痛；排除颅脑感染性疾病引起的头痛。

 大抵头痛可以循经判断，利于审因施治。阳明经头痛多在前额和眉棱骨处，治疗时可以加白芷，葛根，知母等。太阳经头痛多在头后，下连于项，治疗时羌活，川芎，蔓乔子等。少阳经头痛多在头之两侧，并连及耳后，可以加黄芩，柴胡，川芎等。厥阴经头痛多在巅顶，或连于目系，可以加藁本，吴茱萸之类。加此类引经药可以提高疗效。另，中医认为，左痛为虚右痛为瘀。临证须详查。

1.外感：1）外感风寒：头痛时作，或偏或正，痛连项背，恶寒重发热轻，舌苔薄白，脉浮。宜疏风散寒，方用川芎茶调散---川芎、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛。如果寒邪侵犯肝经，寒邪上犯，浊阴上逆，见巅顶疼痛，干呕，吐涎沫，舌淡苔薄白，脉弦，宜温散厥阴经寒邪，用吴茱萸汤加减---吴茱萸、人参、大枣，减人参、大枣、加半夏、藁本、川芎等。

2）风湿头痛：外感风寒湿，内有蕴热，见头痛如裹，肢体?而困重，纳呆胸闷小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。宜祛风胜湿，方用九味羌活汤加减---羌活、防风、苍术、川芎、细辛、黄芩、生地、白芷、甘草。或者羌活胜湿汤---羌活、独活、川芎、蔓京子、藁本、炙甘草。痰湿中阻者加苍术，厚朴，陈皮，枳壳以燥湿宽中。如果身重腰沉者加酒防己，轻者再加附子，重者加川乌。恶心加半夏。

3）风热头痛：外感风热上扰清窍，见头痛而胀甚至头痛如裂，发热或者恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲赤，舌淡红，苔黄，脉浮数。宜疏风清热，用芎芷石膏汤加减---川芎、石膏、白芷、菊花，去羌活、藁本加黄芩、薄荷、栀子。如果热盛伤津，见舌红少津，加知母、石斛，天花粉以生津止渴。如果大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者，可以合用黄连上清丸加减---黄芩、黄连、黄柏、栀子、菊花、薄荷、桔梗、川芎、大黄、连翘、当归、葛根、玄参、天花粉、姜黄。如果风热上犯头目，见发热恶风，头目眩晕，偏正头痛，脉浮数，宜用菊花茶调散以疏风清热---川芎、石膏、白芷、菊花、羌活、藁本、菊花、僵蚕。

4）暑湿头痛：夏天暑湿内侵，见身热汗少，或者身热微恶寒，汗出不畅，口渴胸闷，干呕不食，以清暑化湿，用黄连香薷饮加减---黄连、香薷、厚朴加藿香、佩兰、荷叶、竹茹、知母等。

5）风寒郁而化热头痛：外感风寒郁而化热，传入阳明，头额、眼眶痛，发热重而畏寒轻，无汗，鼻干，脉浮微洪，宜解肌清热，柴葛解肌汤主之---，柴胡、葛根、黄芩、白芷、羌活、白芍、桔梗、石膏、甘草。如果无汗，恶寒甚者去黄芩、石膏加麻黄或者苏叶。如果没有恶寒头痛去羌活、白芷。如果热盛伤津，口干舌燥加知母、天花粉。如果兼咳嗽，痰粘，加瓜蒌、贝母。

6）少阳经头痛：邪郁少阳经，逆于上焦，见头两角痛，耳聋目眩，往来寒热，胸胁满痛，苔白滑，脉右弦滑，左弦而浮大。宜和解少阳，用柴胡枳桔汤主之---柴胡、黄芩、半夏、生姜、桔梗、枳壳、陈皮、雨前茶。不但可以和解少阳，还可以宽胸理气，清利头目。

7）瘟热疫毒头痛：热度充斥内外，气血两燔，见大热渴饮，头痛如劈，干呕或者呕吐，神昏谵语，舌绛唇焦，视物昏瞀，或者发斑疹，或者吐血，衄血，四肢或者抽搐或者厥逆。方用清瘟败毒饮，石膏、知母、竹叶、甘草清泄气分邪热，黄芩、黄连、连翘、栀子清热泻火解毒，犀角、生地、丹皮、赤芍、玄参清热凉血救阴。如果热盛加金银花、板蓝根、大青叶。如果出血明显加侧柏叶、白茅根、小蓟。如果合并肝风而抽搐者加羚羊角（可以用大量的山羊角替代）、钩藤，或者僵蚕、地龙。如果有神昏谵语窍闭者加天竺黄、胆南星、石菖蒲，或者配伍紫雪丹，或者安宫牛黄丸以清心化痰开窍。

 2.内伤头痛：

 1）.肝阳头痛：肝阳偏亢，阳热上扰，气血上冲，见头痛而眩，心烦易怒，夜眠不宁，或者兼胁痛，面红口苦，苔薄黄脉弦有力。宜平肝潜阳，天麻钩藤饮主之---天麻、钩藤、石决明平肝潜阳熄风，黄芩、栀子清泻肝火、牛膝、杜仲、桑寄生引血下行培补肝肾，夜交藤、茯神以养心安神。可以加龙骨、牡蛎增强重镇潜阳之功。如果兼肝肾阴虚，见头痛朝轻暮重，或者遇劳加剧，脉弦细苔质红，可酌加生地、首乌、女贞子、枸杞、墨旱莲、石斛等。如果头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄脉弦数，宜清肝泻火，酌加郁金、龙胆草、夏枯草等。

 如果肝肾阴亏，肝阳上亢，气血逆乱，见头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或者肢体渐觉不利，口角渐歪，甚或眩晕而扑地，昏不知人，移时始醒，或者醒后不能复原，精神欠佳，脉长有力。宜镇肝熄风滋阴潜阳，用镇肝熄风汤加减---牛膝、黛赭石、龙骨、牡蛎、龟板、玄参、天冬、白芍、茵陈、川楝子、生麦芽、甘草。如果痰多加贝母、胆南星。口苦口干头昏加菊花、钩藤、夏枯草。肝肾阴虚加熟地、山茱萸。心中热甚加黄连、栀子、石膏。

 2）.肝胆实火头痛：肝胆实火上扰见头痛目赤，肋痛口苦，耳聋耳肿，尿黄，苔黄腻，脉弦滑，龙胆泻肝泻肝汤加减---龙胆草、黄芩、栀子、木通、泽泻、车前子、柴胡、当归、生地、甘草。如果肝胆实火偏盛重用龙胆草、黄芩、栀子。如果肝胆湿热偏重，重用木通、泽泻、车前子。如果头痛目赤明显，加菊花、谷精草、决明子。如果阴部湿疮者加金银花、连翘、蒲公英。

 3）.肾阴虚头痛：肾阴不足，虚火上炎，见头昏，头痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数，宜滋阴降火，用杞菊地黄丸加川芎、白芷等。

 4）.肾阳不足头痛：肾阳不足，寒侵少阳，头痛，腰酸神疲，畏寒肢冷，舌淡，脉沉细而缓，宜温肾驱寒，右归丸加减---熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、肉桂、制附子、菟丝子、鹿角胶、当归（便溏者不用）。

 5）.肾阴不足，胃火有余头痛：胃热阴虚，烦热干渴，头痛牙疼，牙龈出血，舌红苔黄且干，宜清胃滋阴，用玉女煎加减---石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝。如果胃火偏盛重用石膏，熟地易为生地，加栀子、大黄。如果肾阴偏重，重用熟地，加玄参或者女贞子、黄柏。如果有齿衄明显，重用牛膝，加丹皮、白茅根，熟地易为生地。

 6）.血虚头痛：血虚头目失养，虚火上冲，头痛而晕，心悸不宁，神疲乏力，面色?白，舌淡苔薄白，宜益气养血，用加味四物汤加减---当归、生地、川芎、黄芩、蔓京子、菊花、甘草。如果兼气虚，见神疲乏力，遇劳加剧，汗出气短，畏风怕冷加黄芪、党参、细辛。如果肝血不足肝阴亏损，血虚与阴虚并见，出现耳鸣，虚烦少寐头晕，加首乌、枸杞、黄精、酸枣仁等。

 7）.痰浊头痛：脾失健运，生痰生湿，痰浊上阻清阳，清阳不展，见头痛昏蒙，胸脘满闷，呕吐涎沫，苔白腻，脉滑，宜化痰降逆，用半夏白术天麻汤加减---半夏、白术、陈皮、茯苓、生姜、天麻。眩晕较重加僵蚕、南星。痛甚加蔓京子、白蒺藜。兼气虚加黄芪、党参。如果痰郁久化热，见口苦，大便不畅，苔黄腻，脉滑数，去白术，加黄芩、竹茹、枳实。

 8）.气郁头痛：情志素抑，肝失调达，营血暗耗，致使肝郁血虚，见两肋疼痛，胸闷，头痛目眩，失眠，口燥咽干，神疲食少，或者往来寒热，或者月经不调，乳房作胀，舌苔薄白，脉弦，宜疏肝养血，用逍遥散加减---当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、甘草，加川芎、白芷、菊花等。

 9）.血瘀头痛：瘀血阻滞头面，脉络不通，头痛经久不愈，痛如针刺，固定不移舌紫暗，苔薄白，脉沉细，宜化瘀活血，用通窍活血汤加减---桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙、菖蒲、麝香、生姜、葱白、大枣、老酒。可以酌加郁金、细辛、白芷以理气宣窍温经止痛。痛甚者加虫类搜逐之品，如全蝎、蜈蚣、地鳖虫等。久病气血不足者加黄芪、当归。如果头痛缓解，可用首乌、枸杞、熟地、菖蒲、酸枣仁、天麻等养心安神，益肾平肝以达到治疗头晕、健忘、多梦等症的目的。

 10）.风邪入络头痛：风邪入中经络，气血痹阻，头痛年久不愈，昏晕麻木，舌质暗苔薄白，脉弦，宜祛风化痰，通经止痛，方用止痉散加减---全蝎、蜈蚣等份研末冲服，每服2g，日三次。也可以用玉真散加减---白附子、僵蚕、羌活、防风、白芷、天麻，诸药为末，黄酒冲服，每服2g，日三次，以达到疏风解痉，化痰止痛的目的。

11）雷头风：头痛如雷鸣，头目起核，多为湿热挟痰上冲。宜除湿化痰，用清震汤加减---升麻、苍术、荷叶。

12）偏头痛：其痛爆发，痛势甚剧，或连及眼、耳、齿，痛止如常人，多系肝经风火所致。宜平肝熄风清热，常用菊花、天麻、川芎、白芷、生石膏、藁本、蔓京子、钩藤、全蝎、地龙等。如果肝火偏盛，加龙胆草、黄芩、栀子、丹皮等。痰多加半夏、陈皮、胆南星等。如果久病入络加桃仁、红花、赤芍等。