2015临床执业医师考试运动系统复习讲义第1单元

　　2015临床执业医师考试运动系统复习讲义，环球网校医学考试网搜集整理相关辅导资料供考生参考，希望对大家备考有所帮助。

　　第1单元 骨折

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过21题，其中骨折并发症和骨盆骨折各3题，骨折临床表现、愈合过程、急救、股骨颈和桡骨下端骨折各2题，骨折x线表现、治疗、复位及固定方法和

　　锁骨骨折各l题。本单元是出题的重点和热点，每年都会有题，题量4或5题。

　　本单元是整个骨科学的基础和核心，可供出题的地方非常多，考生复习的重点在于骨折

　　的临床表现、并发症和治疗，而后续的一些常见骨折都是前面基础知识的扩展和延伸，考生

　　只要牢记每种骨折的独特之处即可，如“银叉”样畸形考虑Colles骨折，骨盆分离试验与挤压试验阳性考虑骨盆骨折，这些往往是正确解题关键。

　　考点串讲

　　一、概述

　　(一)临床表现

　　1.全身表现

　　(1)休克：主要原凰是出血，多见于骨盆、股骨骨折(2002)。

　　(2)发热：体温一般正常，血肿吸收时可出现低热，一般不超过38。C：开放性骨折出现高热，应考虑感染。

　　2.局部表现

　　(1)一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。

　　(2)特有体征：①堕型L②异常活动(2003，2006);③骨擦音或骨擦感。

　　(二)X线表现(2009)

　　x线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者均应常规进行X线摄片检查，可帮助了解骨折类型和骨折端移位情况。一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片(2003，2005)。

　　(三)并发症

　　1.早期并发症

　　(1)休克。

　　(2)脂肪栓塞综合征。

　　(3)重要内脏器官损伤：①肝、脾破裂;②肺损伤;③膀胱和尿道损伤;④直肠损伤。

　　(4)重要周围组织损伤：①重要血管损伤;、②周围神经损伤;③脊髓损伤，多见于脊柱颈段和胸腰段。

　　(5)置筋膜童综合征：最多见于前臂掌侧和小腿，。可导致缺血性肌挛缩和坏疽(2009)。

　　2.晚期并发症

　　(1)坠积性肺炎。

　　(2)压疮。

　　(3)下肢深静脉血栓形成。

　　(4)感染。

　　(5)损伤性骨化：又称骨化性肌炎。

　　(6)创伤性关节炎。

　　(7)关节僵砥

　　(8)急性骨萎缩：好发于手、足骨折。

　　(9)缺血性骨坏死。

　　(10)缺血性肌挛缩。

　　(四)骨折的愈合过程

　　1.愈合过程

　　(1)血肿炎症机化期L肉芽组织内发生纤维连结，骨外、内膜的成骨细胞增生，形成骨样组织。约在骨折后2周内完成(2002)。

　　(2)原始骨痂形成期：骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨，分别称为内、外骨痂。软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即连接骨痂;其与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。一般需4～8周。

　　(3)骨板形成塑形期：死骨清除、新骨形成，原始骨痂被板层骨替代，在骨折部位形成骨性连接，需8～12周。

　　2.临床愈合标准

　　(1)局部无压痛及纵向叩击痛。

　　(2)局部无异常活动。

　　(3)x线片显示骨折处有连接性骨痂，骨折线已模糊。

　　(4)握脸处周定后，上肢能向前平举lkg重物持续达lmin，下肢能平地连续步行3min并不少于30步，连续2周骨折处丕变彪(2000)。

　　3.影响骨折愈合的因素 包括全年因素、局部因素及治疗方法。

　　(1)全身因素：①年龄：②健康状况。

　　(2)局部因素

　　①骨折的类型和数量。

　　②骨折部位的血液供应：两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨折，愈合快;一端供应较差，如胫骨干中、下l/3骨折，愈合较慢(2000); 两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，则上段较下段愈合快;完全失去血液供虞：易发生缺血性坏死(2000)。

　　③软组织损伤程度。

　　④软组织嵌入。

　　⑤感染。

　　(3)治疗方法。

　　(五)急救及急救固定的目的

　　1.急救的目的 用最为简单有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。

　　(1)抢救休克。

　　(2)包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血;大血管出血，采用止血带止血 (1999)。

　　(3)妥善固定。

　　(4)迅速转运。

　　2.急救固定的目的

　　(1)避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织。

　　(2)减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。

　　(3)便于运送。

　　(六)治疗、复位及固定方法

　　1.治疗原则

　　(1)复僮：将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。

　　(2)固定：维持在复位后的位置，骨折愈合的关键。

　　(3)康复治疗：早期功能锻炼(2002)。

　　2.常用的复位方法

　　(1)手法复位：又称闭合复位。

　　(2)切开复位。

　　3.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段惬复正常的解剖关系，对位和对线完全良好。

　　(2)功能复位：骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无影响。其复位标准如下。

　　④骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。

　　②缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm;儿童下肢缩短在2cm以内时，可自行矫正(2007)。

　　③成角移位：下肢骨折向前或向后成角，与关节活动方向一致时，可自行矫正;侧方成角移位，与关节活动方向垂直时，须完全复位。上肢骨折时肱骨干稍有畸形，不影响功能;前臂双骨折则要求对位、对线均好。

　　④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。

　　4.常用的固定方法

　　(1)外固定：主要用于手法复位后，主要有以下几种方法。①小夹板固定;②石膏绷带固定;③外展架固定;④持续牵引;⑤外固定器。

　　(2)内固定：多用于切开复位后。

　　二、常见的骨折

　　(一)锁骨骨折的临床表现、诊断与治疗

　　1.临床表现和诊断肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧，病人常用手托住肘部，头部向患侧偏斜。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛、骨麈握蹙。根据物理检查和症状，可作出正确诊断(2007)。

　　2.治疗

　　(1)成人无移位和儿童青枝骨折，仅用三角巾悬吊患肢3～6周。

　　(2)有移位的中段骨折，手法复位，横形8字绷带固定。

　　(3)以下情况，行切开复位内固定。

　　①不能忍受8字绷带固定的痛苦。

　　②复位后再移位，影响外观。

　　③合并神经、血管损伤。

　　④开放性骨折。

　　⑤陈旧性骨折不愈合。

　　⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

　　(二)肱骨外科颈骨折的临床表现、诊断与治疗

　　1.临床表现和诊断

　　(1)无移位骨折：肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，局部压痛，应怀疑骨折存在，结合x线片可明确诊断。

　　(2)外展型骨折：局部压痛明显，骨折近端呈内收位，远端呈外展位或成角畸形。

　　(3)内收型骨折：可产生向前、外方的成交畸形或侧方移位。

　　(4)粉碎性骨折：症状重，肢体不能活动，X线片可见骨折块数量、大小、位置等。

　　2.治疗

　　(1)无移位骨折：不需手法复位，三角巾悬吊上肢3～4周即可开始功熊爨壤。

　　(2)外展型骨折：手法复位、外固定。

　　(3)内收型骨掘以手法复位和外固定为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定。

　　(4)粉碎性骨折：①严重粉碎性骨折，三角巾悬吊，任其自然愈合;②手术治疗，术后4～6周开始肩关节活动;③青壮年的严重粉碎性骨折，可做尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。

　　(三)肱骨干骨折

　　1.临床表现和诊断

　　(1)上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑，活动障碍。

　　(2)假关节活动、骨擦感。

　　(3)X线片可确定骨折类型和移位方向。

　　(4)合并桡神经损伤，出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，

　　手背桡侧皮肤感觉减退或丧失。

　　2.治疗

　　(1)手法复位，外固定

　　①麻醉。

　　②体位：仰卧位。

　　③牵引。

　　④复位。

　　⑤外固定：小夹板或石膏固定。

　　(2)切开复位，内固定

　　①手术指征(2008)

　　◆反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，影响预后功能。

　　◆有分离移位或软组织嵌入。

　　◆合并神经血管损伤。

　　◆陈旧性骨折不愈合。

　　◆影响功能的畸形愈合。

　　◆同一肢体有多发性骨折。

　　◆8～12h污染不重的开放性骨折。

　　②手术方法

　　◆麻醉。

　　◆体位：仰卧位。

　　◆切口与暴露。

　　◆复位与固定。

　　(3)康复治疗：早期锻炼，复位2～3周后主动运动，6～8周后加大活动量，可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。

　　(四)肱骨髁上骨折

　　1.临床表现和诊断

　　(1)伸直型肱骨髁上骨折：肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查时，局部压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折端，肘后三角关系正常。

　　(2)屈曲型肱骨髁上骨折：局部疼痛、肿胀，肘后凸起，皮下瘀斑，检查时肘上方压痛，后

　　方可扪及骨折端。x线摄片发现近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜衄卮至

　　的斜形骨折。可形成开放性骨折，可出现尺侧、桡侧移位。

　　2.治疗

　　(1)手法复位外固定。

　　(2)手术治疗。

　　(3)康复治疗。

　　(五)桡骨下端骨折

　　1.临床表现和诊断

　　(1)伸直型骨折(Colles骨折)：侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。x线摄片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端掌侧移位(2007)。

　　(2)屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折)：x线摄片可见骨折远端向掌、桡侧移位，近端背侧移位。

　　(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)：桡骨远端骨折的一种特殊类型。腕关节背伸、手掌着地、前臂旋前受伤时，表现为与 Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征，X线摄片可见桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起时，与上述表现相反。

　　2.治疗

　　(1)伸直型骨折：，丛王法复位外固定(小夹板或石膏固定)治疗为主，部分需手术，早期进行手指屈伸运动(2005)。

　　(2)屈曲型骨折：圭要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位后不稳定者行切开复位，钢握或钢针内固定。

　　(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位：首先采用手法复位，夹板或石膏固定，复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。

　　(六)股骨颈骨折的临床表现、诊断与治疗

　　1.临床表现和诊断 中老年人有摔倒受伤史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢外旋畸形，一般在45°～60。，若达到90。，应怀疑转子间骨折。患肢短缩，伤后少有髋部肿胀及瘀斑，可有局部压痛及轴向叩击痛(2006)。内收骨折：Pauwels角>50。，外展骨壬斤：髓卿然角<30。 (2002、2006)。

　　2.治疗

　　(1)非手术疗法：穿防旋鞋，下肢皮肤牵融，卧床6～8周，进行功能锻炼。

　　(2)手术疗法：①闭合复位内固定;②切开复位内固定;③人工关节置换术。

　　(七)胫骨平台骨折的临床表现、诊断与治疗

　　1.临床表现和诊断①单纯胫骨外髁劈裂骨折。②外髁劈裂合并平台塌陷骨折。

　　2.治疗

　　(1)单纯劈裂骨折无明显移位：采用下肢石膏托固定4～6周;移位明显者，切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定。

　　(2)伴有平台塌陷的劈裂骨折：应切开复位，植骨，松质骨螺钉内固定。

　　(3)胫骨髁中央的塌陷骨折：lcm以内的塌陷，下肢石膏固定4～6周;超过lcm或有膝关节不稳定者，手术切开复位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(4)无移位的胫骨内侧平台骨折：只需石膏固定4～6周;伴骨折塌陷，合并韧带损伤者，应切开复位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(5)不稳定骨折：切开复位，用螺栓或松质骨螺钉内固定。

　　(6)不稳定骨折：非手术疗法难以奏效，切开复位，用髁钢板或T形钢板固定。

　　(八)脊柱骨折的临床表现、诊断与治疗

　　1.临床表现和诊断①有严重外伤史。②局部疼痛，站立及翻身困难，腹痛、腹胀甚至肠麻痹。③询问受伤史，有无感觉和运动障碍。④注意多发伤。⑤脊柱检查。⑥影像学检查有助明确诊断：首选x线检查，CT检查可显示椎管内受压情况，尘壁U检查可显示脊髓受损情况。

　　2.治疗

　　(1)急救搬运：应采用担架，木板甚至门板搬送。先使伤员双下肢伸直，木板放在一侧，三人将其平托至门板上;或二三人采用滚动法，将其整体滚到木板上。

　　(2)治疗：优先治疗其他损伤，以挽救生命为主;处理骨折，根据骨折类型采用不同的复位方法和固定方法。

　　(九)骨盆骨折的临床表现和并发症

　　1.临床表现

　　(1)一般都有强大暴力外伤史。

　　(2)严重的多发伤，常见低血压和休克。

　　(3)可有以下体征：①骨盆分离试验与挤压试验阳性;②照体长度不对称;③会阴部瘀斑。

　　2.常见的并发症①腹膜后血肿;②腹腔内脏损伤;③膀胱或后尿道损伤;④直肠损伤;⑤神经损伤。

　　历年经典试题

　　1.骨折休克的主要原因是(C)

　　A.精神刺激

　　B.疼痛刺激

　　C.骨折出血

　　D.不正确的搬运

　　E.不正确的固定

　　2.x线检查对骨折的重要意义是(B)

　　A.了解受伤机制

　　B.明确诊断

　　C.判断骨折预后

　　D.了解伤情

　　E.了解骨质密度

　　3.关节内骨折最常见的并发症是(A)

　　A.创伤性关节炎

　　B.缺血性骨坏死

　　C.骨化性肌炎

　　D.骨生成异常

　　E.骨折不愈合

　　4.属于骨折早期并发症的是(B)

　　A.急性骨萎缩

　　B.血管神经损伤

　　C.缺血性骨坏死

　　D.创伤性骨关节炎

　　E.关节僵硬

　　5.儿童下肢骨折复位要求肢体短缩不能超过(A)

　　A.2cm

　　B.3cm

　　C.4cm

　　D.5cm

　　E.6cm

　　6.骨折临床愈合标准，错误的是(C)

　　A.患肢无纵轴叩击痛

　　B.局部无异常活动

　　C.X线摄片骨折线消失、

　　D.解除外固定后不变形

　　E.受伤卜肢向前平举lkg持续lmin

　　7.伤后表现为“银叉”样畸形的是(B)

　　A.Smith骨折

　　B.Colles骨折

　　C.尺神经损伤

　　D.桡神经损伤

　　E.正中神经损伤

　　8.股骨颈骨折内收型，其Pauwels角度是(A)

　　A.>50°

　　B.<50°

　　C.<40°

　　D.<30°

　　E.等于30°

　　9.股骨颈骨折的常见体征是患肢多呈(D)

　　A.屈曲、内收、内旋畸形

　　B.伸直、外展、内旋畸形

　　C.短缩、内旋、外展畸形

　　D.短缩、外旋、内收畸形

　　E.屈曲、外展、内旋畸形

　　10.中年男性，侧身跌倒，手掌着地，患肩下垂，健手托患侧肘部，杜加征阴性，胸锁关节至肩峰连线中点肿胀压痛，其最可能的诊断是(B)

　　A.肩关节脱位

　　B.锁骨骨折

　　C.肱骨解剖颈骨折

　　D.肱骨外科颈骨折

　　E.肩部挫伤

　　11.女性，68岁，不慎跌倒，手掌着地受伤，腕部出现“枪刺”样疾行，X线检查证实为Colles骨折。其最适合的固定方法是(D)

　　A.持续骨牵引

　　B.持续皮牵引

　　C.外固定架固定

　　D.手法复位小夹板固定

　　E.切开复位髓内针固定

　　12.易发生神经损伤的是(A)

　　A.肱骨髁上骨折

　　B.股骨颈骨折

　　C.股骨干骨折

　　D。腓骨上段骨折

　　E.胫骨下l/3骨折

　　13.患者男性，40岁，因外伤性股骨干骨折而入院，入院次日突然出现呼吸困难，继发昏迷，皮下出血，血压80/60mmHg，其诊断最可能是(C)

　　A.继发感染

　　B.大血管破裂

　　C.脂肪栓塞

　　D.骨筋膜式综合征

　　E.骨折断端严重再移位

　　14.患者男性，30岁，由高处跌落，引起骨盆骨折及股骨开放性骨折，伤口大量出血，现场急救治疗首先应进行(D)

　　A.抗休克

　　B.有下肢临时固定

　　C.清创缝合

　　D.加压包扎止血

　　E.骨折复位

　　(15～16题共用题干)

　　一人发生车祸，诊断为骨盆骨折。尿道滴鲜血，尿潴留。

　　15.该诊断为(A)

　　A.肾挫伤

　　B.肾实质部分裂伤

　　C.肾盂、肾盏裂伤

　　D.肾实质全层裂伤

　　E.肾蒂损伤

　　16.治疗首选(E)

　　A.肌内注射地西泮l0mg

　　B.下腹部热敷

　　C.口服止痛药

　　D.静脉注射氯贝胆碱

　　E.留置导尿管

　　(17～18题共用备选答案)

　　A.异常活动

　　B.功能障碍

　　C.呼吸困难

　　D.持续高热

　　E.血压降低

　　17.骨折特有体征(A)

　　18.开放骨折感染(D)

　　(19"20题共用备选答案)

　　A.肱骨髁上骨折

　　B.股骨颈骨折

　　C.股骨干骨折

　　D.腓骨上段骨折

　　E.胫骨下1/3骨折

　　19.易发生延迟愈合的是(E)

　　20.易发生缺血坏死的是(B)

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