2015临床执业医师考试病理学重点复习资料11

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　　第十二章 生殖系统和乳腺疾病

　　一、子宫颈上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。

　　依据其病变程度不同分为三级：

　　Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3;

　　Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3;

　　Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。

　　二、子宫颈原位癌 (carcinoma in situ) 异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体,仍然属于原位癌的范畴。

　　三、子宫颈癌(cervical carcinoma)是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。发病年龄以40-60岁居多。

　　【病理变化】

　　肉眼观，分为四型：

　　⑴ 糜烂型 ⑵ 外生菜花型 ⑶ 内生浸润型 ⑷ 溃疡型

　　子宫颈癌以鳞状细胞癌居多，约占90%左右，其次为腺癌。

　　1、子宫颈鳞状细胞癌

　　早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌是指癌细胞突破基底膜，向固有膜间质内浸润，在固有膜内形成一些不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过基底膜下5mm者。

　　浸润癌(invasive carcinoma) 癌组织向间质内浸润性生长，浸润深度超过基底膜下5mm者，称为浸润癌。

　　2.子宫颈腺癌( Cervical adenocarcinoma)依据腺癌组织结构和细胞分化程度亦可分为高分化、中分化和低分化三型。

　　【扩散】

　　1.直接蔓延 癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体，向下可累及阴道穹隆及阴道壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织，若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。

　　2.淋巴道转移 是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先转移至子宫旁淋巴结，然后依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。

　　3.血道转移 血行转移较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝。

　　临床病理联系 ：临床上,依据子宫颈癌的累及范围分期如下:0期:原位癌;Ⅰ期:癌局限于子宫颈以内;Ⅱ期:肿瘤超出子宫颈进入盆腔,但未累及盆腔壁，癌肿侵及阴道,但未累及阴道的下1/3;Ⅲ期:癌扩展至盆腔壁及阴道的下1/3;Ⅳ期:癌组织已超越骨盆,或累及膀胱粘膜或直肠。预后取决于临床分期和组织学分级。对于已婚妇女，定期作子宫颈脱落细胞学检查，是发现早期子宫颈癌的有效措施。

　　四、乳腺癌：是来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤。常发于40-60岁的妇女

　　【病理变化】 乳腺癌大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。

　　1. 非浸润性癌

　　(1)导管内原位癌

　　①粉刺癌：一半以上位于乳腺中央部位，切面可见扩张的导管内含灰黄*色软膏样坏死物质，挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺,故称为粉刺癌。

　　②非粉刺型导管内癌

　　(2)小叶原位癌

　　约30%的小叶原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性，因肿块小，临床上一般扪不到明显肿块，不易和乳腺小叶增生区别。

　　2. 浸润性癌

　　(1)浸润性导管癌

　　(2)浸润性小叶癌

　　肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织无明确界限。该瘤的扩散和转移亦有其特殊性，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。

　　3. 特殊类型癌 主要有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、粘液癌及派杰病。

　　派杰病(paget disease) 伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型，胞浆透明的肿瘤细胞，这些细胞可孤立散在，或成簇分布。在病变下方可查见导管内癌，其细胞形态和表皮内的肿瘤细胞相似。乳头和乳晕可见渗出和浅表溃疡，呈湿疹样改变，因此，又称湿疹样癌。

　　【扩散】

　　1. 直接蔓延

　　2. 淋巴道转移 乳腺淋巴管丰富，淋巴管转移是乳腺癌最常见的转移途径。

　　3.血道转移 晚期乳腺癌可经血道转移至肺、肝、骨、脑等组织或器官。

　　五、葡萄胎(hydatidiform mole)又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，可发生于育龄期的任何年龄。

　　镜下，葡萄胎有以下三个特点：①绒毛因间质高度水肿而增大;②绒毛间质内血管消失，或见少量无功能的毛细血管，内无红细胞;③滋养层细胞有不同程度增生，增生的细胞包括合体细胞滋养层细胞和细胞滋养层细胞两者以不同比例混合存在，并有轻度异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要的特征。

　　临床病理联系：葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数能痊愈。

　　六、侵蚀性葡萄胎(Invasive mole) 为界于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤。侵蚀性葡萄胎和良性葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层内形成紫蓝色出血坏死结节

　　七、绒毛膜癌(Choriocarcinoma)也称绒毛膜上皮癌，简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。绝大多数与妊娠有关

　　【病理变化】

　　肉眼观，癌结节呈单个或多个，由于明显出血坏死，癌结节质软，色暗红或紫兰色。

　　除子宫外，和葡萄胎一样，异位妊娠的相应部位也可发生绒毛膜癌。

　　临床与病理联系

　　临床主要表现为葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血或尿中HCG持续升高。血道转移是绒毛膜癌的显著特点。

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