2015临床执业医师女性生殖系统疾病第12单元

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　　第12单元 分娩期并发症

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过l7题，其中子宫破裂2题，产后出血l0题，羊水栓塞5题，本单元几乎每年必考，每年l～2题，考点主要集中在产后出血的定义及病因方面，其次是个并发症的处理，应重点掌握。

　　考点串讲

　　一、子宫破裂

　　1.病因 梗阻性难产(是引起子宫破裂最主要的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称等)、损伤性子宫破裂(多见于医源性因素)、瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当。

　　2.分类 先兆子宫破裂、子宫破裂;子宫体破裂、子宫下段破裂;完全子宫破裂、不完全子宫破裂。

　　3.临床表现

　　(1)先兆子宫破裂：病理性缩腹环形成、下腹部压痛、胎心率改变及血尿。

　　①完全子宫破裂：患者突然腹部撕裂样疼痛、宫缩骤然停止、腹痛暂时缓解，当胎儿、血液、羊水进入腹腔后腹痛持续性加重，可伴有休克征象(2001，2007)。

　　全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚地扪及胎体，胎儿侧方可扪及缩小的子宫;阴道检查发现宫口有所缩小、胎先露部有所上升。

　　②不完全性子宫破裂：浆膜层未破、宫腔和腹腔未相通，腹痛等症状和体征不明显，不完全破裂处压痛明显;阴道检查发现宫口有所缩小、胎先露部有所上升。

　　4.诊断 症状、体征、B超检查。

　　5.鉴别诊断 胎盘早剥、难产并发腹腔感染。

　　6.处理 先兆子宫破裂：吸入或静脉全身麻醉+肌注哌替啶缓解宫缩，尽快剖宫产。子宫破裂：不论胎儿是否存活都应在积极抗休克的同时尽快手术治疗;破裂口修补术(裂口整齐无感染)、子宫次全切除(破裂口大、不整齐、感染)、子宫全切除(裂口累及宫颈)。

　　7.预防

　　二、产后出血

　　1.概念、病因

　　(1)产后出血：是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml(2001)是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因之首。

　　(2)病因：宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍(2002)。

　　2.诊断

　　(1)临床表现：失血过多引起休克。

　　(2)休克指数=脉率/收缩压;指数=0.5，为血容量正常;指数=1，失血量l0%～30%(500～1 500m1);指数=l.5，失血量30%～50%(1 500～2 500m1)：指数=2.0，失血量50%～70%(2 500～3 500m1)o

　　(3)产后出血的原因诊断

　　子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，阴道流血多;按摩后子宫变硬，阴道流血减少，可确定为宫缩乏力;胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜存留所致。

　　胎盘因素：胎儿娩出10min之后未见胎盘娩出，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、粘连、嵌顿等;如胎盘娩出后检查胎盘见有损伤提示有残留(2002，2003)。

　　软产道损伤：胎儿娩出立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤。

　　凝血功能障碍：全身多处出血及血小板计数减少，凝血功能检测可做出诊断。

　　3.处理 针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克;预防感染。

　　(1)子宫收缩乏力：加强子宫收缩，方法有：按摩子宫，应用王直收缩药物(2005)，压迫法(双手压迫法、宫腔纱条填塞法)，手术止血(结扎或栓塞子宫动脉或髂内动脉、切除子宫)(2001)。

　　(2)胎盘滞留：怀疑有胎盘滞留是可立即做阴道及宫腔检查，若胎盘剥离应立即取出;残留胎盘或胎膜可行钳取或刮宫术。

　　(3)软产道损伤：应彻底止血，并按解剖层次缝合撕裂伤。

　　(4)凝血功能障碍：首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输血，补充血小板、凝血因子。

　　(5)出血性休克处理：估计出血量，针对出血原因行止血治疗，抢救休克，建立静脉通道，做中心静脉压检测，补充血液及晶体平衡液纠正低血压;纠正酸中毒，预防感染。

　　4.预防

　　三、羊水栓塞

　　1.概念 核心是过敏。

　　2.相关因素

　　3.病理生理

　　(1)肺动脉高压：羊水中的有形成分直接造成肺小血管的机械性阻塞导致肺动脉高压、右侧心力衰竭、左心前负荷降低、射血不足导致休克症状。

　　(2)过敏性休克：有形成分导致l型变态反应。

　　(3)DIC：羊水有形物质有类似3因子的促凝成分，也有纤溶激活物。

　　(4)急性肾衰竭：休克+DIC导致急性肾衰竭。

　　4.临床表现 起病急骤、来势凶险，多在分娩过程中发生;心肺功能衰竭和休克、出血、肾衰竭。

　　5.诊断 根据分娩或钳刮时出现上述临床表现，可初步诊断，应立即抢救，抽取下腔静脉血焦检见羊水成分可确诊(2001)。

　　辅助检查：床旁x线检查可见双肺出现弥散性点片状浸润影，轻度肺不张、右心扩大;床旁心电图可见右心房、右心室大。

　　6.处理与预防 重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧血症及呼吸功能衰竭(2000)。

　　内科处理。呼吸道通畅：面罩吸氧、气管插管、气管切开;降低肺动脉高压：首选罂粟碱+阿托品，也可使用氨茶碱和酚妥拉明;抗过敏：首选氢化可的松0.5～1.0g，也可用地塞米松40mg;抗休克：补充全血、血浆，低分子右旋糖酐扩容，多巴胺、毛花苷C(西地兰)、碳酸氢钠;治疗DIC：早期高凝状态可用肝素，发病l0min内效果好，在此基础上可使用抗纤溶药物如氨基己酸;防止肾衰竭：甘露醇、呋塞米(速尿);预防感染：应用对肾脏毒性小的抗生素。

　　产科处理：产前发作者应在产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠，第二产程中发病者在条件允许的情况下行阴道助产结束分娩;子宫出血不能控制者可切除。

　　四、脐带先露与脐带脱垂

　　1.病因

　　2.对母儿的影响

　　3.诊断

　　历年经典试题

　　1.属于子宫破裂的临床表现，正确的是(B)

　　A.病理缩复环不再升高

　　B.产妇突感子宫收缩停止

　　C.产妇疼痛难忍

　　D.胎体触不清

　　E.阴道多量鲜血流出

　　2.重症肝炎产妇产后出血的常见原因是(E)

　　A.子宫收缩乏力

　　B.软产道裂伤

　　C.胎盘粘连

　　D.胎盘残留

　　E.凝血功能障碍

　　3.胎儿娩出后4min，产妇出现多量阴道流血，最可能的诊断应是(A)

　　A.宫缩乏力

　　B.阴道静脉破裂

　　C.宫颈裂伤

　　D.胎盘部分剥离

　　E.凝血功能障碍

　　4.经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在(D)

　　A.胎头拨露阴唇后联合紧张时

　　B.胎头已着冠时

　　C.胎头娩出时

　　D.胎肩娩出时

　　E.胎盘娩出时

　　5.羊水栓塞的确诊依据是(E)

　　A.有突发呼吸困难

　　B.查到胎儿有核红细胞

　　C.休克及昏迷

　　D.出血不止

　　E.腔静脉中查到胎脂、胎粪

　　6.健康妊娠妇女在分娩时突然发绀、呼吸困难、休克，应首先考虑为(B)

　　A.过敏性休克

　　B.羊水栓塞

　　C.空气栓塞

　　D.血栓栓塞

　　E.血型不合引起急性溶血

　　7.羊水栓塞的正确处理应为(D)

　　A.慎用肾上腺皮质激素

　　B.休克早期禁用右旋糖酐

　　C.出血不止时，立即应用肝素

　　D.解除肺动脉高压，纠正缺氧

　　E.立即终止妊娠，可提高治愈率

　　8.初产妇, 临产5h，全腹痛lh，阴道少量出血。检查血压80～50mmHg，脉搏120/min。腹部检查：子宫板状硬，胎位不清，胎心听不到。最可能的诊断是(A)

　　A.子宫破裂

　　B.先兆子宫破裂

　　C.胎盘早剥

　　D.忽略性肩先露

　　E.脐带脱垂

　　9.27岁经产妇，妊娠39周，双胎妊娠。第一儿枕先露自然分娩，第二儿间隔8min臀位助产娩出，历经10min娩出胎盘，随后阴道流血量达600ml，最可能的诊断是(C)

　　A.副胎盘残留

　　B.胎盘残留

　　c.子宫收缩乏力

　　D.宫颈裂伤

　　E.凝血功能障碍

　　(10～11题共用题干)

　　38岁初产妇，在家中经阴道自然分娩，当胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1h，送来急诊。

　　10.为确定诊断，需追问对本例有价值的病史是(B)

　　A.贫血

　　B.滞产

　　C.高龄初产妇

　　D.臀先露经阴道分娩

　　E.新生儿体重3 200g

　　11.仔细检查见产妇流出的血液有凝血块。此时首选处置应是(C)

　　A.输液输血，补充血容量

　　B.迅速补给纤维蛋白原

　　c.静脉滴注缩宫素

　　D.静脉推注麦角新碱

　　E.消毒纱条填塞宫腔

　　(12～13题共用题干)

　　初产妇，25岁。妊娠40周，入院前ld出现不规律子宫收缩，入院24h静滴缩宫素引产，第一产程5h，第二产程10min，胎儿娩出后2min，产妇突然觉得寒战、呛咳、发绀，血压60/40mmHg，随后阴道流血不止，立即配血进行抢救。

　　12.最可能的诊断(B)

　　A.缩宫素过敏

　　B.羊水栓塞

　　C.急性非栓塞

　　D.心源性休克

　　E.子宫收缩乏力性出血

　　13.产后出血的主要原因是(E)

　　A.胎盘早破，宫内感染

　　B.第二产程过短

　　c.未给予药物预防产后出血

　　D.子宫收缩乏力

　　E.凝血功能障碍

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