2017年临床执业医师技能考试系统复习笔记第二章第五节

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　　第二章 病史采集

　　第五节 咯 血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问咯血起始时间及咯血发生情况，咯血持续数天多为呼吸道感染。咯血持续数月多见于肺结核、肺肿瘤及支气管扩张和慢性肺脓肿。

　　2.病因及诱因 咯血症状出现前有无明确诱因，如劳累、受凉。呼吸道感染后咯血见于支气管及肺部疾患，或某些传染病、血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等);劳累后咯血多见于心血管疾病，如心瓣膜病。

　　3.主要症状特点 注意询问咯血的量，血的颜色与性状，持续时间，缓解因素。

　　(1)每日咯血量<100ml为小量，100～500ml为中量，>500ml(或一次300～500ml)为大量咯血。不同疾病咯血量有所不同，一次大量咯血见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿;持续或间断痰带血为主，见于支气管肺癌。

　　(2)咯血的颜色和性状

　　①咯血为鲜红色，见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、出血性疾病。

　　②咯血为铁锈色，主要见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。

　　③砖红色胶冻样血痰，可见于肺炎杆菌性肺炎。

　　④粉红色泡沫样痰提示急性左心衰。

　　⑤咯血为暗红色或暗红色血痰，可见于二尖瓣狭窄或肺梗死。

　　经常规抗炎治疗咯血缓解见于支气管及肺部炎症，无效则应考虑肺结核或肺部肿块。

　　4.病情发展与演变 询问病情逐渐缓解还是加重，咯血量的多少，咯血间隔时间长短，咯血的缓急。

　　5.伴随症状

　　(1)咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。

　　(2)咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死。

　　(3)咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。

　　(4)咯血伴脓痰 见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核及肺囊肿并感染、化脓性肺炎等。

　　(5)咯血伴皮肤黏膜出血 见于血液病、流行性出血热、肺出血、钩端螺旋体病等。

　　(6)咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。

　　6.诊治经过

　　(1)就诊前做过何种检查，如血常规、胸片、肺CT、痰涂片和(或)痰培养，结果如何。

　　(2)就诊前用过何种抗生素和止血剂，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 既往史、个人史、手术史、药物过敏史、家族史可简要询问。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：女性，54岁，突发性胸痛、憋气、咯血10h。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：肺栓塞。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，有无长时间坐位、长期卧床、手术等。(1分)

　　胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系。(2.5分)

　　咯血的颜色、量及缓急。(1.5分)

　　呼吸困难的程度，加重和缓解的方式。(2分)

　　有无发热、咳嗽、下肢水肿等伴随症状。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无心、肺疾病史，有无肿瘤、创伤及手术史，个人职业情况，是否长期服用避孕药，有无下肢静脉血栓病史。(2分)

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　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，30岁，间断性咯血1周。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：支气管扩张。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因及加重因素。(2分)

　　咯血情况，是咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物情况。(3分)

　　有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点。(2分)

　　二便、睡眠、食欲、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史、吸烟嗜好，有无到过疫区。(1分)

　　有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题3

　　简要病史：女性，28岁，低热、间断咯血1个月。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：浸润性肺结核。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　起病情况，起病急缓，诱因。(2分)

　　主要症状特点，咯血的颜色和咯血量、咯血次数，是痰中带血还是鲜血，是否伴有恶心、呕吐及腹痛。(2分)

　　发热时间及热型，有无咳嗽、咳痰、气短、胸痛、杵状指、皮肤黏膜出血。(3分)

　　大小便、睡眠、饮食、体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无结核病病史、下肢外伤史，有无糖尿病、心血管疾病病史、吸烟史、职业粉尘接触史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题4

　　简要病史：男性，64岁，咳嗽、痰中带血1个月。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：支气管肺癌。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，有无劳累、受凉、上感史。(1分)

　　咳嗽的性质和程度(刺激性干咳或是湿性咳嗽)，咳嗽发生时间，有无咳痰。(2分)

　　咯血的颜色、量。(2分)

　　伴随症状，有无发热、乏力、盗汗，有无呼吸困难、胸痛，有无其他部位的出血。(2分)

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、全身出血性疾病等病史，个人职业情况和有无吸烟嗜好。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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