2017年临床执业医师技能考试系统复习笔记第二章第十节

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　　第十节 呕血与便血

　　一、呕血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应详细询问呕血的起病方式，是急起还是缓起。

　　2.病因及诱因 应询问呕血前可能的病因及诱因，有无不洁饮食、进食刺激性食物、饮酒和毒物、药物等摄入史。

　　3.主要症状特点 询问呕血前有无先兆症状，如恶心、上腹不适等。呕血的量、颜色、性状、呕吐频率、呕吐间隔时间的长短。如出血量多、在胃内停留时间短，呕血为暗红色、有时鲜红或混有血块;如出血量少，在胃内停留时间长，呕出物可为咖啡色。血中可混有食物残渣，是否同时有黑便。

　　4.病情发展与演变 询问病情加重还是缓解，如呕血频率增加，呕血量多，提示病情加重。如出现贫血、心悸、头昏、乏力、口渴、肢体冷感及血压下降，提示中等量失血，如有面色苍白、神志不清、血压降低、休克等急性周围循环衰竭的表现，提示为大量失血。

　　5.伴随症状 应询问呕血时是否伴有其他症状。

　　(1)伴有体重减轻、乏力、贫血等，要考虑胃癌。

　　(2)伴有上腹剧痛、皮肤巩膜黄染等提示胆道出血。

　　(3)伴有上腹隐痛，有一定的周期性和节律性，呕血后疼痛缓解，多见于消化性溃疡。

　　(4)伴有皮肤黏膜出血可能与血液系统疾病及凝血功能障碍性疾病有关。

　　6.诊治经过 就诊前是否做过腹部超声、消化道内镜、肝功能等检查，结果如何。是否服用抗酸或抑酸药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、大小便、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史 如患者既往有溃疡病史、肝炎或肝硬化史，则溃疡病出血或食管静脉曲张破裂出血的可能性大;如近期有服用消炎止痛药(非甾体类消炎药)史，要考虑急性胃黏膜损害：询问是否有肝病史和长期药物摄入史，并注意药名、剂量、反应等;并询问个人史、手术史、外伤史及相关家族史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，47岁，上腹部不适、呕血1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：上消化道出血(急性胃炎?)。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　有无服药物、食用粗糙食物、大量酗酒或精神打击等诱因。(1分)

　　呕血的量及颜色，如鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块，是否混有食物。(2分)

　　周围循环衰竭的表现，如口渴、尿少、头晕、心悸、意识障碍。(2分)

　　伴随症状，有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛，有无黄疸。(2分)

　　大便情况，是否有黑便，尿量及尿色情况。(1分)

　　③诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史、饮酒史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无肝病、全身出血性疾病、糖尿病病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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　　例题2

　　简要病史：男性，27岁，间断上腹隐痛2年，呕血1天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：胃十二指肠溃疡。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　呕血的颜色及呕血量，呕血频率，是否有食物残渣或痰。(2分)

　　呕血的诱因，有无不洁饮食、大量饮酒，有无进食较硬食物或特殊药物摄入史。(2分)

　　腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛。(2分)

　　伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。(1分)

　　饮食、睡眠、二便(有无黑便)情况等。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无消化性溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题3

　　简要病史：男性，58岁，呕血2天，血压下降1h，既往有慢性肝脏病史。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：肝硬化食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等。(1分)

　　呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量。(3分)

　　休克的表现，如头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化。(2分)

　　伴随症状，有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无胃炎、消化性溃疡、胆道痪病史，有无类似发作、全身出血、服用非甾体消炎药。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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　　二、便血

　　【复习纲要】

　　1.起病时间及发病情况 应询问便血的起始时间和发病时的情况，是突然大量便血还是缓慢少量便血。 2.病因及诱因 便血前是否有饮食不洁、饮酒、进食生冷、辛辣等食物。是否服药。食用动物血、猪肝、铁剂、炭粉或中药等也可使大便变黑色，但隐血试验为阴性。

　　3.主要症状特点 便血前有无先兆症状，如腹痛、腹胀。同时询问便血的量、性状和颜色。上消化道或高位小肠出血，大便呈黑色或柏油样;低位小肠或右半结肠出血量少、速度慢，在肠道停留时间较长(超过14h)，大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快，则大便可呈暗红或鲜红色;直肠以下的出血，不仅血色鲜红，且排出体外后尚可凝成血块，血色鲜红不与大便混合，仅粘附于大便表面或排便前后有鲜血滴出，提示为直肠或肛管疾病出血，如痔(疮)、肛裂或直肠肿瘤出血。

　　4.病情发展与演变 病情逐渐加重还是缓解，如果便血量多且次数多，并出现了有效血容量不足甚至休克等症状，提示病情危重，需进行紧急处理。

　　5.伴随症状

　　(1)腹痛伴便血，见于出血坏兀性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、节律性，出血后痛减轻，见于消化性溃疡出血。

　　(2)伴里急后重、肛门坠胀感，似排便未尽、排便频繁，但每次排血量少，排便后未见轻松，提示为肛门直肠病变，如直肠癌、直肠炎、痢疾等。

　　(3)便血伴发热，见于感染性疾病、恶性肿瘤，如败血症、胃癌等。

　　(4)便血伴腹部肿块者，应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、克罗恩病、肠套叠等。

　　6.诊治经过 就诊前进行过何种检查，如粪常规、消化道内镜、消化道钡餐等检查，结果如何。经过何种治疗，用过何种药物，剂量、疗程及效果如何。

　　7.一般情况 起病以来饮食、睡眠及精神状态如何。

　　8.其他病史过去是否有腹泻、腹痛、痔疮等病史，是否有胃肠手术、使用抗凝药物、药物过敏等病史，家中是否有类似病史。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　简要病史：男性，24岁，反复上腹痛1年，黑便2天。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：上消化道溃疡合并上消化道出血。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　发病诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。(1分)

　　大便的颜色、量，每天排便次教。(2分)

　　伴随症状，有无反酸、烧心、呕吐、头晕、心悸、意识障碍。(2分)

　　疼痛的性质、规律、放射部位、加重及缓解因素。(2分)

　　一般情况，发病以来食欲、尿量、睡眠及体重变化情况。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服非甾体类抗炎药史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题2

　　简要病史：男性，37岁，大便后滴鲜血3周。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：内痔。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　便血的诱因，有无不洁饮食、进食生冷、辛辣刺激性食物。(2分)

　　滴血的量和排便的关系。(2分)

　　是否伴有腹痛、肛门痛、里急后重、腹部包块。(2分)

　　饮食、睡眠、体重变化等一般情况。(2分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　治疗用药情况。(1分)

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　　(2)相关病史(3分)

　　是否有药物过敏史。(1分)

　　与该疾病有关的其他病史，有无痔、肛裂、胃肠手术、服用抗凝药物史。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题3

　　简要病史：女性，64岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。

　　初步诊断(仅供答题参考，不计分)：直肠癌。 得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　大便的性状，便血色泽及量。(2分)

　　有无腹胀、腹痛和肛门下坠感。(2分)

　　是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲缺乏、

　　发热、里急后重等情况。(3分)

　　饮食、小便、睡眠、体重变化等一般恃况。

　　(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1分)

　　内科药物治疗效果。(1分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无肠道炎症病史。(1分)

　　有无肛肠病史，家族肿瘤史。(1分)

　　有无药物过敏史及抗凝药物应用史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题4

　　简要病史：男性，53岁，头晕，乏力2个月，暗红色血便2周。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：结肠癌。 得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　大便是否成形，大便量，大便次数等。(2分)

　　伴随症状，有无腹痛、腹胀、腹部包块。

　　(2分)

　　是否伴有大便习惯、性状改变。(2分)

　　是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降、头晕、心悸。(1分)

　　②诊疗经过(3分)

　　是否到医院就诊过。(1分)

　　做过哪些检查，药物治疗情况。(2分)

　　(2)相关病史(3分)

　　有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史。(1分)

　　有无肝胆疾病史。(1分)

　　有无药物过敏史或抗凝药物应用史。(1分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

　　例题5

　　简要病史：男性，46岁，发热3天，脓血便

　　1天。

　　初步诊断(仅供答题参考、不计分)：急性细菌性痢疾。

　　得分要点：(总分15分)

　　1.问诊内容(共13分)

　　(1)现病史(10分)

　　①根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。(1分)

　　每日排便次数及大便性状，以脓为主还是以血为主，量多少，气味。(2分)

　　是否伴腹痛和里急后重，便后腹痛是否缓解。(2分)

　　发病诱因，有无恶心和呕吐及食欲变化等伴随症状。(2分)

　　饮食、睡眠、体重变化。(1分)

　　②诊疗经过(2分)

　　是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)

　　治疗情况。(1分)

　　(2)其他有关病史(3分)

　　药物过敏史。(1分)

　　与该病有关的其他病史，有无类似病史，当地有无流行病。(2分)

　　2.问诊技巧(2分)

　　条理性强、能抓住重点。(1分)

　　能够围绕病情询问。(1分)

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