冠心病-2017年临床执业医师技能考试第三章第十节系统复习笔记
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一、心绞痛
【诊断】
1.症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下。
(1)部位主要在胸骨体上中段后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌部、牙齿、后背部。
(2)性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
(3)诱因 发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。
(4)持续时间 疼痛出现后逐步加重，在3～5min内渐消失，一般在停止原来诱发因素后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。
2.体征 一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
3.心电图 心绞痛发作时，绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。变异型心绞痛发作时心电图上则常见有关导联ST段抬高呈“单相曲线”，心绞痛缓解后，ST-T恢复正常。
【鉴别诊断】
1.心脏神经官能症。
2.急性心肌梗死。
3.肋间神经痛。
4.不典型疼痛应与食管病变、膈疝、消化性
溃疡、胆道疾病、颈椎病等相鉴别。
5.其他疾病引起的心绞痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。
【进一步检查】
1.心电图负荷试验或核素运动心肌显像 心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。
2.心电图连续监测 以1～2双极胸导联连续记录24h心电图(动态心电图)。
3.冠状动脉造影。
4.血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物检查。
【治疗原则】
治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。
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1.发作时的治疗
(1)休息 发作时应立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消失。
(2)药物治疗 较重的发作，可使用较快的硝酸酯制剂。
2.缓解期治疗
(1) 一般治疗 控制冠心病危险因素，治疗伴随的其他系统疾病。
(2)药物治疗 硝酸酯类，β受体阻滞药，钙拮抗药常用制剂包括地尔硫䓬、维拉帕米及硝苯地平，小剂量阿司匹林。
(3)经皮经腔冠状动脉成形术(PCI)。
二、急性心肌梗死
【诊断】
1.先兆症状 病人在发病前数日至数周可有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发心绞痛(初发型心绞痛)或原有的心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。
2.症状
(1)疼痛 疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含硝酸甘油不能缓解。
(2)全身症状 有发热、出汗、全身乏力、心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。
(3)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
(4)低血压和休克 有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。
(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
3.体征
(1)心脏体征 心脏浊音界可轻度至中度增大亦可为正常大小;心率多增快，少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律;反应性纤维性心包炎;各种心律失常。
(2)血压 几乎所有病人都有血压降低。
(3)其他体征 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。
4.心电图 常有进行性的改变。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改变。
5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出现心肌酶含量升高。
6.心肌坏死标记物 肌红蛋白、肌钙蛋白升高。
【鉴别诊断】
1.不稳定型心绞痛。
2.主动脉夹层。
3.肺动脉栓塞。
4.急腹症。
5.急性心包炎。
6.肥厚型心肌病。
【进一步检查】
(1)心电图、超声心动图检查、放射性核素检查。
(2)试验室检查 心肌酶谱和心肌坏死标记物检查，凝血功能检查，血脂、血糖、肾功能检查。
【治疗原则】
治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。
1.监护 对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房。
2.解除疼痛 必要时可给予镇痛镇静药减轻疼痛。
3.再灌注心肌 包括介入治疗和溶栓治疗。起病3～6h内，早期开通梗死相关冠状动脉使心肌得到再灌注，可有效保护左室功能，改善预后。
4.治疗心律失常。
5.控制低血压和休克。
6.治疗心力衰竭。
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【典型例题及得分要点】
例题1
主诉：男性，66岁，阵发性心前区痛10天，加重3天。
病史：患者于10天前，在爬山时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，3天来劳动时亦有类似情况发生，每次持续3～5min，含硝酸甘油迅速缓解。既往有高血压病史30年，无冠心病史，无药物过敏史，有吸烟嗜好，其父有高血压病。
查体：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音，双肺叩诊呈清音，无音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①心绞痛(初发劳力型)。
②高血压病(3级，极高危险组)。
(2)诊断依据
①心绞痛(初发劳力型) 有典型心绞痛发作，在10天内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解;心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。
②高血压病(3级，极高危险组)有高血压病史及家族史，血压为180/105mmHg，未发现其他引起高血压的原因。
2.鉴别诊断(5分)
①急牲心肌梗死。
②反流性食管炎。
③急性肺栓塞。
④夹层动脉瘤。
3.进一步检查(4分)
①心绞痛时描记心电图或做Holter检查。
②可行心电图负荷试验或核素运动心肌显像检查。
③化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱、心肌坏死标记物。
④眼底检查、超声心动图检查，必要时行冠状动脉造影。
4.治疗原则(3分)
①休息，心电监护。
②药物治疗，如硝酸甘油、异山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集药。
③必要时采用PTCA治疗。
④控制各种危险因素。
例题2
主诉：男性，58岁，压榨性胸痛，伴恶心、呕吐3h。
病史：患者于3h前大便时突然感到胸痛，呈压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟30余年，每天1包多。
查体：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/63rnmHg，急性痛苦病容，平卧位，皮肤无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率102次/分，心律不齐，双肺听诊无音，腹平软，肝脾未触及，下肢无水肿。
心电图：STv1～V5升高，QRSv1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
得分要点：
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①急性前壁心肌梗死。
②室性期前收缩。
(2)诊断依据
①典型心绞痛表现而持续3h不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。
②心电图示急性前壁心肌梗死、室性期前收缩。
③查体心界不大，心律不齐。
2.鉴别诊断(5分)
①夹层动脉瘤。
②心绞痛。
③急性心包炎。
④急性肺栓塞。
3.进一步检查(4分)
①继续心电图检查，观察其动态变化。
②化验心肌酶谱，查心肌坏死标记物。
③凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
④化验血脂、血糖、肾功能等。
⑤恢复期做运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查。
4.治疗原则(3分)
①绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流质饮食，保持大便通畅。
②溶栓治疗，发病6h内，无出凝血功能障碍及溶栓禁忌证时，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗。
③抗凝治疗，溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林。
④吸氧，解除疼痛，肌内注射或静脉推注哌替啶或吗啡，静脉滴注硝酸甘油。
⑤消除心律失常，如利多卡因静脉滴注。
⑥有条件和必要时行介入治疗。
例题3
主诉：男性，60岁，持续心前区痛2h。
现病史：2h前搬重物时突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗。有高血压病史8年，最高血压为170/105mmHg，未规律治疗，无药物过敏史，吸烟20年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，半卧位，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心界不大，心率100次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，两肺叩诊呈清音，两肺底可闻及细小湿音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：Hb 134g/L，WBC 9.6×109/L，中性粒细胞为0. 72，淋巴细胞为0.26，单核细胞为0. 02，血小板(PLT) 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(一)，尿酮体(一)，镜检(一)。
得分要点：
1.诊断及诊断依据
(1)诊断
①冠心病、急性心肌梗死。
②急性左心衰竭。
③高血压病(2级，极高危险组)。
(2)诊断依据
①老年男性，持续心前区痛4h不缓解，口服硝酸甘油无效。
②有急性左心衰竭表现，如憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿音。
③高血压病(2级、极高危险组)，有高血压病史，最高血压为170/105mmHg。有吸烟等冠心病危险因素。
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2.鉴别诊断(5分)
①心绞痛。
②高血压心脏病。
③夹层动脉瘤。
④心肌炎。
⑤心包炎。
3.进一步检查(4分)
①心电图、心肌坏死标记物、心肌酶谱检查。
②床旁胸片、超声心动图检查。
③血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析等检查。
4.治疗原则(3分)
①心电监护和一般治疗，包括吸氧等。
②扩血管和止痛(吗啡或哌替啶)。
③抗血小板聚集和抗凝治疗。
④再灌注心肌治疗，包括溶栓或急诊PTCA。
⑤并发症治疗，治疗心衰。
⑥高血压暂不处理，注意观察。
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