2020年临床助理医师考试考点（女性生殖系统：孕期监护和孕期保健）

孕期监护和孕期保健是2020临床助理医师女性生殖系统的重点考点，小编为大家整理总结了以下相关内容：

一、产科合理用药

贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。

【围产医学概念】

围产医学又称围生医学，是研究在围产期内加强对围产儿及孕妇的卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。

围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。

围生期：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周 。

二、孕妇监护和管理

1.【产前检查的时间】

从确诊早孕时开始;

妊娠20周期进行产前系列检查;

妊娠20～36周期间：每4周检查一次;

自妊娠36周起：每周检查一次;

(即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查9次)

高危孕妇酌情增加产前检查次数。

首次产前检查

2.【推算预产期】

EDC(月)=LMP(月)-3(或+9)

EDC(日)=LMP(日)+7

实际预产期与推算预产期可相差1～2周。

3.【腹部检查】

视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等;

触：宫高、腹围、胎动、胎位——四步触诊法;

听：胎心;

四步触诊法

4.【骨盆测量】

骨盆平面骨盆径线骨盆测量(cm)对分娩的影响对产程影响及临床表现对母儿影响狭窄的处理

入口平面前后径 骶耻外径(18～20)

对角径(12.5～13) 影响入盆衔接潜伏期延长

胎头高浮、

跨耻征阳性胎位异常

宫缩乏力

胎膜早破

脐带脱垂骶耻外径16～18可试产;骶耻外径<16剖宫产

横经 髂棘间径(23～26)

髂嵴间径(25～28)

斜径

中骨盆平面横径 坐骨棘间径(>10)

坐骨切迹宽度

(三横指、5.5～6) 影响内旋转活跃期及第二产程延长或停滞;持续性枕横位、枕后位产瘘、助产增加感染机率、 子宫破裂颅内出血胎头达S=0以下手转胎头;胎头高于S=0剖宫产

前后径

出口平面横径 坐骨结节(8.5～9.5)

耻骨弓角度(>90°) 影响胎儿娩出第二产程延长或停滞同上剖宫产

后矢状径 坐骨结节间径+后矢状径<15，可确诊出口狭窄

前矢状径

前后径

三、孕妇管理

重点是加强对高危孕妇的筛查、监护和管理，提高“三率”、降低“三率”。

高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住院分娩率;

降低“三率”——孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。

孕妇管理——我国已经广泛应用了孕产妇系统保健手册，实行了孕产妇系统保健的三级管理：市、区、街道或市、县、基层卫生院(乡)。

从确定早孕开始建立“孕产妇系统保健手册” ，将每次产前检查结果、分娩情况以及产后访视情况认真记录在手册上。

高危孕妇酌情增加产前检查次数，建立档案。

高危妊娠进行筛查、监护和管理

高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况。

合并严重并发症孕妇应于妊娠26～28周开始监测。

四、胎儿监护

1.高危儿

胎儿出生后，出现下列情况之一者，为高危儿：

孕龄<37周，或≥42周;

出生体重<2500g;

巨大儿(≥4000g);

双胎或多胎儿;

出生后1分钟评分为≤4分;

产时感染;

手术产儿(剖宫产、阴道助产);

新生儿的兄姐有新生儿期死亡;

高危孕妇所生的新生儿。

高危孕妇生的孩子一定是高危儿;但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。

2.胎儿宫内监护

（1）妊娠早期：

①行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符;

②B型超声检查在妊娠第5周见到妊娠囊;

③妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动;

④妊娠9～13+6周B型超声测量胎儿颈项透明层(NT)和胎儿发育情况。

（2）妊娠中期监护：

①手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符;

②监测胎心率;

③B型超声检测胎头发育、筛查结构异常;

④胎儿染色体异常的筛查与诊断。

（3）妊娠晚期：

①定期产前检查;

②胎动计数;

③胎儿影像学监测(B型超声);

④胎儿血流动力学监测;

⑤胎儿电子监护 ：

◇胎儿电子监测

（4）胎儿电子监测项目：

监测胎心率

①胎心率基线

②胎心率一过性变化

预测胎儿宫内储备能力

①无应激试验(NST)

②缩宫素激惹试验(CST/OCT)

监测胎心率

①胎心率(FHR)基线：是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。

心搏次数：

正常——110～160次/分;

异常——>160次/分为心动过速;

<110次/分为心动过缓。

基线变异：

正常：胎心率基线摆动，有小的周期性波动(≥6次/min);

异常：胎心率基线变平即变异消失(幅度<5 bpm或摆动的频率<2次/min)，提示胎儿储备能力丧失。

减速：

早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。

变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。

晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

早期减速：

特点：是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始，曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度<50bpm，持续时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常。

意义：发生在第一产程后期，是宫缩时胎头受压，不受孕妇体位或吸氧而改变。

变异减速：

特点：是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度>70bpm，恢复迅速。

意义：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。

晚期减速：

特点：是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，下降幅度<50bpm，胎心率恢复需时较长。

意义：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

（5）预测胎儿宫内储备能力

①无应激实验(NST)

连续监护20分钟胎心率——

·正常：≥2次以上胎动伴有胎心率加速>15bpm，持续时间>15秒为正常，称反应型。注意：若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。

·异常：少于正常情况称无反应型。

本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。

②缩宫素激惹实验(OCT)：通过静脉滴注缩宫素或乳头刺激法诱发宫缩，使其10分钟内宫缩3次，每次宫缩持续40秒。观察20分钟内宫缩时胎心率变化。

·a.阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好;

·b.阳性：超过50%的宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次;

·c.可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。

3.胎盘功能检查

1.胎动

是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

胎盘功能减退时，胎动<6次/2小时。

2.测定孕妇尿中雌三醇

定量测定：

正常值：>15mg/24h尿

临界值：10～15mg/24h尿

危险值：<10mg/24h尿

若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。

孕妇随意尿测得雌激素/肌酐(E/C)比值：

E/C比值>15为正常;10～15为警戒值;<10为危险。

3.测定孕妇血清游离雌三醇值

足月妊娠血清E3值的下限为40nmol/L

若<40nmol/L，表示胎儿胎盘单位功能低下。

4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值

足月妊娠HPL值为4～llmg/L。足月妊娠时<4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。

5.缩宫素激惹试验(OCT)

NST试验无反应型需作OCT，OCT阳性提示胎盘功能减退。

4.胎儿成熟度检查

1.正确推算妊娠周数。

2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。

3.B型超声检查测得胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;

4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。

羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：

——该值>2，提示胎肺成熟。

羊水泡沫试验或震荡试验：

——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。

五、孕期用药

药物对胎儿的影响

（1）着床前期：影响不大。

（2）晚期胚泡(着床后至12周左右)：是药物的致畸期，药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。

（3）妊娠12周以后直至分娩：药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统可产生影响。

没有着床没影响，着床之后有影响

头1、2周全或无，要么没事要么流;

3w-3m 易致畸 ! 3w-5w最致畸!!

3个月后人形成，但是仍然有风险，

影响中枢和生殖，不用药物是首选。

二、孕期用药的基本原则

1.尽量用一种药物治疗，避免联合用药治疗。

2.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。

3.尽量用小剂量药物治疗，避免用大剂量药物治疗。

4.若病情需要，在妊娠早期确实需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能致畸的药物，应该先终止妊娠再用药。

用少不用多;

用老不用新;

用小不用大;

不得不用先流产 。

美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别。

在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好。

美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别。

A级：无致畸性。如适量维生素。

B级：未证明有害，观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。

C级：动物实验证明有害，权衡利弊谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。

D级：有足够证据证明有害，只有在孕妇有生命威胁而无其他药物时可用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。

X级：妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己烯雌酚等

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