2011医师实践技能考试重点：瘫痪诊断思路

　　2011医师实践技能考试重点：瘫痪诊断思路 $lesson$

　　1.病史采集要点

　　①起病急缓及诱因：隐匿起病应考虑肿瘤、变性疾病等;突然起病考虑脊髓炎症、出血等。是否有外伤、感染、应激的诱因。如低钾麻痹可出现在饱餐、寒冷、酗酒或剧烈运动后;癔病性瘫痪常有强烈的精神刺激诱因。

　　②有无发热、心律失常、贫血、胃病等伴随症状：急性感染性疾病如脊髓炎可伴有发热;低钾性麻痹患者可出现心律失常;贫血、胃病(如萎缩性胃炎或胃大部分切除术后)者，应考虑是否为亚急性联合变性。(某种生血因子和维生素B12缺乏引起的脊髓后、侧索的神经变性疾病，有时亦累及周围神经。临床上以锥体束损害及深感觉障碍为主要表现，常与恶性贫血一起伴发。)

　　③有无肌肉震颤、感觉异常、精神症状、自主神经功能紊乱等 肌肉震颤多出现于运动神经元病患者;脊髓病损多伴感觉异常;亚急性联合变性者常有深感觉障碍。

　　④既往有无类似发作病史，有无家族史。

　　⑤瘫痪有无日轻夜重、劳累后加重的肌力波动现象。

　　⑥有无毒物、药物接触史，外伤史、糖尿病、高血压、预防接种、中风等病史。

　　2.体格检查

　　①首先确定患者瘫痪的程度和范围：是偏瘫、截瘫、四肢瘫还是单肢瘫。

　　②确定是上运动神经元还是下运动神经元瘫痪 腰膨大以上脊髓病变引起上运动神经元瘫痪;双侧失状窦旁病变亦可产生双下肢上运动神经元瘫痪;腰膨大或马尾病变则引起下运动神经元瘫痪。

　　③有无伴随感觉障碍，如有，则为脊髓病变，也可为脱髓鞘病变。

　　④有无括约肌功能障碍，如有，则提示病变位于脊髓内，损伤脊髓侧角或其通路而致。

　　⑤是否存在肌肉萎缩，如有则考虑下运动神经元瘫痪。

　　⑥有无共济失调，共济失调可见于亚急性联合变性或遗传性共济失调。

　　3.实验室及辅助检查

　　①血液检查：血电解质、常规、乙酰胆碱受体抗体、梅毒、钩端螺旋体抗体等。

　　②心电图、脑电图、脑脊液穿刺检查。

　　③CT、头颅MRI等检查。

　　4. 诊断思路

　　(1)鉴别器质性瘫痪还是癔症性瘫痪：癔症性瘫痪的病人常有精神因素及神经官能症的相关经历，除肌力“减退”或“丧失”外，并无肌张力和腱反射改变、肌肉萎缩及病理征等客观体征，经过暗示治疗后，多可迅速恢复。帕金森等运动障碍肌力正常，而仅有运动减慢齿轮样或铅管样肌张力增高，这些运动障碍并非瘫痪。

　　(2)器质性瘫痪确定后，可根据瘫痪的分布的部位和范围以及瘫痪的其他特点，考虑进一步定位诊断：肌源性瘫痪、下运动神经元瘫痪还是上运动神经元瘫痪。见图23。