2013临床助理病理学：肿 瘤

　　第4单元 肿 瘤

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过36题，肿瘤的命名和分类l3道，约占本章总题量的l/3，历年来的出题量都很大，几乎每年必考，题量4～5道。

　　考生应重点掌握：①肿瘤的命名和分类，多为理解记忆型题目，需要在熟练掌握概念的基础上，对照选项做出仔细的区别。在平目的复习中，要对重点内容做重点掌握。②肉瘤的概念。其他适当了解。

　　考点串讲

　　一、概述

　　(一)概念

　　肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(2006)。

　　(二)组织结构

　　1.肿瘤的实质 肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。

　　2.肿瘤的间质 肿瘤的间质成分不具特异性，起着支持和营养肿瘤实质的作用。

　　二、生物学行为

　　异型性是肿瘤异常分化在形态上的表现。异型性小，说明分化程度高(2001)。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。良性肿瘤细胞的异型性不明显，一般与其来源组织相似。恶性肿瘤常具有明显的异型性(2008)。

　　三、生长

　　浸润性生长为大多数恶性肿瘤的生长方式。

　　(一)扩散和转移

　　1.肿瘤的扩散是恶性肿瘤的主要特征。

　　(1)直接蔓延。

　　(2)转移。①淋巴道转移：上皮组织的恶性肿瘤多经淋巴道转移。②血道转移：各种恶性肿瘤均可发生，尤多见于肉瘤、肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌。③种植性转移：常见于腹腔器官的癌瘤。

　　2.恶性肿瘤的浸润和转移机制 ①局部浸润;②血行播散。

　　(二)良、恶性肿瘤的区别

　　区别良性肿瘤与恶性肿瘤对肿瘤的诊断与治疗具有重要意义(2005、2007)。

　　1.组织分化程度

　　2.核分裂象

　　3.生长速度

　　4.生长方式

　　5.继发改变

　　6.转移

　　7.复发

　　8.对机体影响

　　四、肿瘤的命名与分类

　　(一)肿瘤的命名原则

　　肿瘤的命名一般根据其组织发生即组织来源(分化方向)和生物学行为来命名。

　　1.良性肿瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字。

　　2.恶性肿瘤一般亦可根据组织来源命名，来源于上皮组织的统称为“癌”，如鳞状细胞癌、腺癌。来源于间叶组织称为肉瘤，如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤(2003)。

　　有些来源于幼稚组织和神经组织的恶性肿瘤称为母细胞瘤，如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤等，但肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤和骨母细胞瘤为良性(2004)。

　　有些恶性肿瘤由于成分复杂或由于习惯沿袭，在肿瘤的名称前加恶性，如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤等(2007)。

　　(二)癌前病变、非典型增生和原位癌的概念

　　1.癌前病变 癌前病变是指某些具有癌变的潜在可能性的病变(2001)。常见的癌前病变有(2008)如下情况。

　　(1)黏膜白斑。

　　(2)慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂。

　　(3)直肠、结肠的腺瘤性息肉：单发、多发均可发生癌变，有家族史的多发者，更易发生癌变(2002、2005)。

　　(4)乳腺增生性纤维囊性变：常因内分泌失调引起，伴有导管内乳头状增生者易发生癌变(2007)。

　　(5)慢性萎缩性胃炎及胃溃疡。

　　(6)慢性溃疡性结肠炎。

　　(7)皮肤慢性溃疡。

　　(8)肝硬化。

　　2.非典型性增生 非典型性增生是上皮细胞异乎常态的增生，形态呈一定程度的异型性，但不足以诊断为癌，多发生于皮肤或黏膜表面的鳞状上皮，也可发生于腺上皮。

　　3.原位癌 原位癌指黏膜鳞状上皮层内或皮肤表皮内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者称为原位癌。

　　(三)癌与肉瘤的区别

　　1.来源 癌的组织来源为上皮组织;肉瘤的组织来源为间叶组织(2000、2001、2004、2005、2007)。

　　2.发病率 癌较常见，约为肉瘤的9倍。

　　3.大体特点 你癌质较硬、色灰白、较干燥;肉瘤质软、色灰红、湿润、鱼肉状。

　　4.组织学特点 癌多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织有增生;肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。

　　5.网状纤维 癌细胞间多无网状纤维;肉瘤细胞问多有网状纤维。

　　6.免疫组织化学 癌细胞表达上皮标记(如细胞角蛋白);肉瘤细胞表达间叶标记(如波形蛋白)。

　　7.转移 癌多经淋巴道转移;肉瘤多经血道转移。

　　五、常见的上皮性肿瘤

　　(一)上皮组织良性肿瘤

　　1.乳头状瘤

　　2.腺瘤 浆液性乳头状囊腺瘤，腺上皮向囊腔内呈乳头状增生，并分泌浆液，所以称为浆液性乳头状囊腺瘤(2007)。

　　(二)上皮组织恶性肿瘤

　　1.鳞状细胞癌 常发生于原有鳞状上皮覆盖部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、阴茎等，也可发生于鳞状上皮化生的部位如支气管、胆囊、肾盂等处，正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状化生而发生鳞状细胞癌(2003)。分化好的鳞状细胞癌可在镜下观察，层状角化物称为“癌珠”，分化较差的鳞癌无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，瘤细胞呈明显的异型性并见较多的核分裂象(2001、2002、2006)。

　　2.基底细胞癌 本癌对放射治疗敏感，临床呈低度恶性经过。

　　3.移行上皮癌

　　4.腺上皮癌 镜下可见黏液聚集于癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞呈印戒状，称为印戒细胞。

　　六、常见的非上皮性肿瘤

　　(一)良性间叶组织肿瘤

　　常见的类型有以下几种。

　　1.纤维瘤

　　2.脂肪瘤

　　3.脉管瘤

　　4.平滑肌瘤

　　5.软骨瘤

　　(二)恶性间叶组织肿瘤

　　1.纤维肉瘤

　　2.恶性纤维组织细胞瘤

　　3.脂肪肉瘤

　　4.横纹肌肉瘤

　　5.平滑肌肉瘤

　　6.血管肉瘤

　　7.骨肉瘤 x线可见特征性的codman三角和日光放射状影像。

　　8.软骨肉瘤

　　(三)其他类型肿瘤

　　1.神经外胚叶源性肿瘤

　　2.多种组织构成的恶性肿瘤 常见的有畸胎瘤、肾胚胎瘤、癌肉瘤。

　　(1)畸胎瘤：根据组织分化成熟程度不同可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤。恶性畸胎瘤多为实性，在睾丸比卵巢多见。容易发生转移，可转移到盆腔及远处器官(2002、2005)。

　　(2)肾胚胎瘤：又称为肾母细胞瘤。

　　(3)癌肉瘤。

　　七、病因学和发病学

　　肿瘤在本质上是基因病。

　　(一)肿瘤发生的分子生物学基础

　　1.原癌基因、癌基因及其产物 原癌基因是具有潜在的转化细胞能力的基因，可被多种因素激活。

　　2.肿瘤抑制基因 肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长，常见的肿瘤抑制基因有rb基因、p53基因、神经纤维瘤病-l基因(nf―1)、结肠腺瘤性息肉基因(dcc)和wilms瘤基因(wt-1)等(2004)。

　　3.凋亡调节基因和dna修复调节基因

　　4.端粒和肿瘤

　　5.多步癌变的分子基础

　　(二)常见的化学、物理和生物性致癌因素

　　1.化学致癌因素 ①间接作用的化学致癌物：多环芳烃，芳香胺类与氨基偶氮染料，亚硝胺类，真菌毒素(2000)。②直接作用的化学致癌物。

　　2.物理致癌因素

　　3.病毒和细菌致癌 ①rna致瘤病毒。②dna致瘤病毒。

　　(三)影响肿瘤发生、发展的内在因素

　　1.遗传因素

　　2.宿主对肿瘤的反应一一肿瘤免疫

　　3.其他与肿瘤发病有关的因素 ①内分泌因素。②性别和年龄因素。③种族和地理因素。

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