2014年临床执业助理医师考试必备考点：心力衰竭

　　2014年临床执业助理医师考试必备考点之心力衰竭，环球网校医学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助。

　　一、基本知识

　　(一)心力衰竭的基本病因及诱因

　　1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。

　　(1)心肌收缩力减弱：冠心病最为常见

　　(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。

　　如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)和肺动脉高压。

　　☞记忆：后夫(后负荷)提刀(高血压)宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

　　记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

　　(3)前负荷(容量负荷)增加

　　1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

　　2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

　　3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。

　　☞记忆：关(关闭不全)心(先心病)前(前负荷)夫评(贫血)价(甲亢)

　　2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

　　呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。

　　3、发病的基本机制：心室重构。

　　(二)心功能分级(难点)

　　1、Killip分级(用于急性心梗)：记忆：有急性心梗的就要快(K)抢救，为Killip。

　　Ⅰ级：无肺部?音和第三心音;

　　Ⅱ级：肺部?音<1/2肺野;有左心衰竭;

　　Ⅲ级：肺部?音>1/2(急性肺水肿);

　　Ⅳ级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)

　　Killip分级记忆：1无2?半;3肿4休克;

　　注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。

　　2、用NYHA分级(用于心衰无心梗)：

　　记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

　　Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】

　　Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】

　　Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】

　　Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】

　　NYHA分级记忆：1无2轻3明显;4级不动也困难(不能平卧)

　　二、慢性心力衰竭

　　(一)临床表现

　　1、左心衰：●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难(常考点)

　　症状：主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

　　临床表现：3大临床表现

　　1)●呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)→端坐呼吸→急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。

　　①●劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。

　　②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。

　　2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

　　3)两肺底湿?音和喘鸣音：①两肺底常可闻及湿?音(中小水泡音)和喘鸣音;

　　心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音(P2)亢进;

　　③舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

　　注：心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素;

　　支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡(抑制呼吸);

　　氨茶碱两者都可用。

　　左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。●高血压引起的急性左心衰首选硝普钠(考点)

　　2、右心衰：最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

　　(1)症状：主要是体循环淤血的表现。

　　消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)体征：①肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张(最常见的疾病是三尖瓣关闭不全);

　　②下垂性对称性水肿(双下肢脚踝最常见);

　　③右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

　　注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃肠道。

　　鉴别：

　　体循环淤血(关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血)：右心衰

　　体循环高压(高压，使左心的血射不出去，造成左心衰)：左心衰

　　3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰

　　左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

　　(二)诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

　　1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)。

　　☞正常左室射血分数(LVEF)>50%，运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%

　　2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】，【E早A晚】

　　☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。

　　3、血浆脑利钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

　　4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

　　(三)治疗(必考内容、难点)

　　1、●首先控制感染。

　　2、药物治疗(●先利尿后强心)

　　(1)利尿剂：首选

　　①噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(可引起高尿酸血症和高血糖)。

　　②速尿：降低有效循环血量(容量下降)，故减轻前负荷。

　　③螺内酯(安体舒通)：保钾利尿，故高钾禁用。

　　(2)血管扩张剂：

　　1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

　　适应症：

　　①高血压引起的急性左心衰

　　②晚期心力衰竭患者。

　　起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。

　　最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。

　　2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷 。

　　初始滴速为10 ug/min微克

　　3)酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。

　　4)ACEI(普利家族)：

　　ACEI 类适应症：1、心衰伴有高血糖;

　　2、逆转心肌肥厚(左心室);

　　3、慢性心衰患者。

　　禁忌症：低血压;

　　双肾动脉狭窄;

　　无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L);

　　血钾>5.5mmol/L;

　　妊娠哺乳期妇女。

　　记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

　　5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

　　禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

　　记忆歌诀：二窄一梗阻(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻)

　　●(3)正性肌力药：(洋地黄类)重点、难点、考点

　　1)适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律

　　①●心衰+房颤=洋地黄(西地兰);

　　②●心衰+心脏扩大=洋地黄(西地兰)。

　　2)禁忌症：(每年必考1分)

　　①预激合并房颤;

　　②二度或高度房室传导阻滞;

　　③病窦;

　　④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;

　　⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

　　⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;

　　⑦洋地黄中毒或过敏时;

　　⑧血钾低于3.5mmol/L;

　　⑨心率低于60次/分。

　　记忆歌诀：

　　肥厚 肺心 二尖窄

　　急性心梗伴心衰

　　二度 高度房室阻

　　预激 病窦 不应该

　　低钾 率缓 也不该

　　3)洋地黄中毒：(必考点、死记)

　　①心律失常最常见的心电图表现：●室早，其中室早二联率最常见

　　快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

　　②胃肠道反应：●厌食是最早表现

　　③中枢神经系统症状：●黄视、绿视

　　④心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变(注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药)

　　4)中毒处理：

　　①立即停用洋地黄;

　　②快速心律失常者：

　　血钾不低：●利多卡因(室性心动过速)

　　●苯妥英钠(阵发性室性心动过速);

　　血钾低：静脉补钾;

　　③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器;

　　④●严禁使用电复律(易导致心室颤动，致命性)。

　　(4)其他正性肌力药物:

　　1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

　　2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

　　3)钙增敏剂

　　(5)β阻滞剂：美托洛尔(洛尔家族)

　　①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

　　②副作用及禁忌症：

　　●抑制心肌(心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用)：能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔;

　　●诱发哮喘：支气管哮喘禁用。

　　三、顽固性心衰的定义及对策

　　1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

　　2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

　　四、急性心力衰竭(●只考急性左心衰)：由心肌梗死引起(广泛前壁心肌梗死最常见)

　　1、临床表现：咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡)，两肺可闻及干?音、喘鸣音和细湿?音。

　　2、急性左心衰抢救措施：

　　(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

　　(2)高流量吸氧(10～20ml/min纯氧吸入)。

　　(3)吗啡3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

　　(4)呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完(也是主要方法)。

　　(5)应用血管扩张剂：

　　◆硝普钠：高血压引起的急性左心衰(常考点);

　　用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。

　　(6)急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用

　　西地兰适应症：心衰加房颤;心衰加伴有心脏扩大。

　　(7)氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

　　3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

　　记忆歌诀：

　　端坐吸氧(10～20ml/min)腿下垂，

　　强心(洋地黄)利尿(呋塞米20～40mg)打吗啡(吗啡3～5mg)

　　扩张血管硝普钠(高血压引起的急性左心衰)。

　　记住：心衰+高血压=硝普钠(考点)

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