2014年临床执业助理医师考试必备考点：心律失常

　　2014年临床执业助理医师考试必备考点之心律失常，环球网校医学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助。

　　(了解)心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

　　一.病态窦房结综合征(SSS)：病窦=头晕、晕厥+心率<50次

　　1.持续而显著的窦性心动过缓<50次。

　　2.窦性停搏与窦房传导阻滞

　　3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

　　4.心动过缓-心动过速综合征(快慢综合征)：窦速和房性心律失常交替出现。(考点：心室率缓，心房率快)

　　临床表现：头晕、乏力、晕厥。

　　治疗：无心动过缓相关症状(晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

　　二.●窦性心动过速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了、生气了、激动了。

　　治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。

　　1.如果病情严重者用β受体阻滞剂(两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。

　　2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。

　　三.窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。

　　四.房型期前收缩(房早)：

　　特点：有提前出现的P波。

　　治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。

　　偶发的房早不用药物，观察，暂不处理，频发的需要治疗。

　　五.室早：

　　心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波，时间大于0.12秒。

　　记忆歌诀:室早一出现，周期必提前(QRS波群提前出线)，QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

　　治疗：

　　1)没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

　　2)(考点)心肌梗死并室早或室速、室颤，治疗都首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮

　　3)如果并发血流动力学障碍用电复律。

　　六.阵发性室上速(室上速):发生在窦房结部位的心动过速为窦速

　　室上速的特点：

　　1)没有诱因;

　　2)室上速的三大体征：心动过速●突发突止(通常由一个房早突发);

　　第一心音强度恒定;

　　心室率绝对规则。

　　3)心电图改变：

　　室上速的心率规则在：170-190.(注：做题时，只要题干出现●心率在170-190的范围，不超过200，就可以诊断为室上速)‚QRS波群规则，如果QRS波群不规则(宽大畸形)则为室内差异性传导或束支传导阻滞。

　　ƒ●逆行P波：II、III、aVF导联P波倒置。

　　④●突发突止：通常由一个房早突发引起。

　　4)治疗：刺激迷走神经;药物治疗;

　　①●刺激迷走神经：只有室上速能通过刺激迷走神经而好转(特点)

　　刺激迷走神经的方法：1、按摩颈动脉窦;

　　2、valsalva动作，诱导恶心;

　　3、将面部侵于冰水内。

　　②药物治疗：●首选腺苷，如果无效用●维拉帕米(考点)也可以用洋地黄。

　　③室上速合并预激综合征(常考点)：

　　1.用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)

　　2.药物用普罗帕酮(禁忌症器质型心脏病)。避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。

　　④电复律:适应症并发了血流动力学障碍。

　　⑤预防室上速发作的最好方法：●射频消融(金标准)

　　七.室速(常考点)

　　1)病因：●最常见于冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

　　2)分类：分界：30秒。

　　持续性：时间>30秒，时间小于30秒但出现了血流动力学障碍-----持续性室速

　　非持续性：时间<30秒

　　3)心电图：

　　(常考点)记忆歌诀：室速就是室早多、TQRS正相反、●房室分离融合波、心室夺获利卡因

　　①室速就是室早多：3个或者3个以上的室早连续出现。

　　②TQRS正相反：宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。

　　③房室分离融合波：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。持续性室性心动过速最容易发生血流动力学障碍。

　　④心室夺获利卡因：很多宽大畸形的QRS波中偶然出现正常的QRS波称为心室夺获。

　　注：心室夺获+房室分离=室速。

　　4)治疗：●室性心率失常首选利多卡因(考点)

　　①没有血流动力学障碍，●首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮。

　　②如果并发血流动力学障碍(如血压低，心衰等)用电复律。

　　【补充】加速性心室自主节律(缓慢性室速)：

　　一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品

　　八.房颤(常考点)

　　房颤的特点：

　　1)病因：常见●二尖瓣疾病，最常见的是●风心病的二尖瓣狭窄(常考)。

　　房颤最常见的疾病：风心病。

　　2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。(注：心脏各瓣膜未见异常的房颤，排除风心病二狭，就是孤立性房颤)

　　3)房颤的心室率是大于150.

　　4)房颤最主要的并发症：体循环栓塞(●脑栓塞)栓子来自于●左心房，左心耳。

　　5)●房颤体征的3大特点：

　　①第1心音强弱不定;

　　②心律绝对不规则;

　　③脉搏短绌：脉率小于心率(常考)。

　　6)心电图特点：(首选检查)

　　1.●房颤p波看不见，F波形连成串。F波频率：350-600/分(记忆：3560)。

　　2.心室律绝对不规则;

　　3.QRS波群正常，房颤在V1导联最为明显。

　　治疗：

　　1.急性房颤：●3个月以内。

　　1)初次发作的房颤：短时间(24-48小时内)终止：无需药物治疗、观察。

　　2)如果发作没有停止用药治疗：●目的减慢心室率

　　方法有2：

　　1.●减慢心室率的药物：洋地黄或β受体阻滞剂(洛尔)。

　　2.●用药后无效用电复律(考点)

　　记住：心衰+房颤=洋地黄(西地兰)/胺碘酮

　　注：1.所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍(出现血压下降)首选电复律。

　　2.●洋地黄中毒禁用电复律。(考点)

　　3.洋地黄中毒导致房颤用：利多卡因或苯妥英钠。

　　4.●洋地黄为减慢心室率药物，不是复律药(考点)

　　2.慢性房颤：●3个月以上。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。

　　分类：阵发性;持续性;永久性。

　　1)阵发性：小于24小时，可以自动终止，不需处理。

　　治疗：预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。

　　2)持续性：24-48小时以上。不能自动转复为窦性心律，需要用药物和电复律。

　　治疗：复律：1.血压正常用药物;2.血压不正常(出现血流动力学障碍)就用电复律

　　●注：急性房颤控制心室率，慢性房颤要复律

　　1.复律的药物：●胺碘酮和普罗帕酮(考点)复律药物和减慢心率药物是两码事。

　　注：普罗帕酮禁忌：器质性病变(冠心病、心肌梗死)的病人出现房颤时。只能用胺碘酮。●胺碘酮是万能答案，不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮。

　　2.电复律：血压下降用电复律

　　电复律之前要抗凝，口服华法林(首选)或者肝素。

　　INR：口服华法林的抗凝效果如何，用INR(凝血酶原时间的国际标准化率)来监测。

　　①房颤发生时间在48小时以上，在复律前要持续抗凝3周，目的使INR的比值维持在●2.0-3.0

　　②如果转复成功，再用华法林4周。

　　●记忆：朝三(3周)暮四(4周)

　　3)永久性：

　　治疗：控制心室率和抗凝。

　　☞房颤控制心室率的标准：

　　静止时≤80次/分;动态心电图平均心室率≤90次/分;轻微活动<100次/分。

　　●记忆：静8动9轻10

　　九、室颤

　　病因：最常见于缺血性心肌病。

　　临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，血压为零。

　　听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

　　心电图：极不规则，无法辨认。

　　治疗：非同步电除颤。

　　十、房室传导阻滞：

　　病因：●常见于冠心病(右室壁或下壁心梗)，心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

　　心电图：

　　一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒，QRS波群没有脱落。运动员好发一度。

　　歌诀：一度无脱落、PR间期长于0.2

　　二度I型(●此型最常见、也最常考)：

　　☞RP间期进行性延长/不固定，直到一个P波不能下传到心室， QRS波群不规律性脱落(文氏现象)，相邻RR间期进行性延长。

　　注：排除一度和三度，如果题干中的描述实在不明白就选它。

　　歌诀：有P臭得远(RP间期进行性延长)，把蚊(文氏现象)子招来了。

　　二度II型：心房冲动传导突然阻滞，PR间期恒定不变，QRS波规律性脱落。

　　歌诀：PR差不多

　　三度：

　　特点：

　　1.心房与心室互不相关，●房室分离

　　2.心房率>心室率：40~60次(记忆：你家的房子大于卧室)●考点

　　3.PR间隙不固定。

　　4.●大炮音(特异表现);

　　阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分;

　　如位于室内传导系统的远端(浦肯野)，心室率<40次/分。

　　心电图特点：三度阻滞各顾各，P波QRS波均规则，不相关。

　　治疗：

　　一度和二度I型：无需治疗。

　　二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滞部位位于近端:即房室结、窦房结心率>40;

　　远端：浦肯野纤维<40。

　　2. 异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

　　3. ●起搏器：心室率缓慢者。(常考点)

　　三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

　　临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。

　　常使用的药物(常考点)：

　　改善急性左心衰――――――――――――――――――――――――利尿剂

　　心衰伴有高血糖―――――――――――――――――――――――――ACEI

　　慢性收缩性心衰―――――――――――――――――――――――――ACEI

　　心衰伴房颤/心脏扩大---――――――――――――――――――――洋地黄

　　心衰+高血压(高血压引起的急性左心衰)--――――――――――― 硝普钠

　　洋地黄中毒引起的室性心动过速――――――――――――――――利多卡因

　　洋地黄中毒引起的阵发性室性心动过速----―――――――――――苯妥英钠

　　洋地黄中毒引起的房颤――――――――――――――― 苯妥英钠/利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障碍―――――――――――――――-电复律

　　室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物――――――射频消融或普罗帕酮

　　室上速不伴有心衰-―――――――――首选腺苷，其次选维拉帕米(异搏定)

　　室上速伴有心功能不全--――――――――――――――――――――洋地黄

　　室性心率失常--――――――――――――――利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮

　　加速性心室自主节律(缓慢性室速)---――――――――――――― 阿托品

　　近端房室传导阻滞―――――――――――――――――――――――阿托品

　　慢性持续性房颤―――――――――――――――――――胺碘酮或普罗帕酮

　　预激综合症并快速房颤--―――――――――――――――胺碘酮或普罗帕酮

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